Gonorrea
Gonorrhoea health map: clinical presentations, complications and health problems that may occur in both men and women.
Copyright © 2021 Whelan et al. “Applying a novel approach to scoping review incorporating artificial intelligence: mapping the natural history of gonorrhoea.â€BMC medical research methodology. (CC BY 4.0)
Indice
Fonti, link esterni, immagini, libri e approfondimenti
Introduzione
La gonorrea è un’infezione sessualmente trasmessa causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae, un cocco Gram-negativo aggregato a coppia (diplococco), aerobio, intracellulare facoltativo.
Il gonococco è molto fragile, sopravvive per poco tempo al di fuori dell’organismo ed è molto sensibile a riduzioni di umidità e temperatura.
L’isolamento richiede terreni complessi (es. agar-cioccolato arricchito con glucosio e altri supplementi).
Epidemiologia
La gonorrea è la seconda infezione sessualmente trasmessa di origine batterica più diffusa dopo l’infezione da clamidia e colpisce ogni anno circa 78 milioni di persone nel mondo.
L’età media alla diagnosi è compresa tra i 15 e i 24 anni.
In Italia nel 2017 sono stati segnalati 850 casi, pari a un’incidenza di 1,4 casi per 100.000 abitanti. Il numero dei casi è aumentato di quasi quattro volte tra il 2008 e il 2019. Nel 2019, il numero di casi segnalati è stato il 33% più alto rispetto al 2017.
Trasmissione
L’uomo è l’unico ospite naturale.
La trasmissione avviene sempre per contatto interumano diretto:
- Rapporti sessuali (vaginali, anali e orali)
- Canale del parto
Al contagio non segue necessariamente l’infezione, che dipende da carica batterica, virulenza del ceppo, stato immunitario dell’ospite e composizione della flora residente.
I fattori di rischio sono quelli delle infezioni sessualmente trasmesse:
- Sesso non protetto con partner multipli
- MSM (Men who have Sex with Men)
- Prostituzione
- Tossicodipendenza
- Status socioeconomico basso
Le persone affette da gonorrea hanno una probabilità maggiore di trasmettere e/o acquisire l’HIV. Nel 2017 è stata riportata una prevalenza di HIV nei soggetti con gonorrea del 10%.
Patogenesi
I principali fattori di virulenza del N. gonorrhoeae sono:
- Pili di tipo IV: permettono la motilità , mediano l’adesione alle cellule non ciliate, consentono scambi genetici orizzontali e garantiscono la resistenza al killing da parte dei neutrofili. Sono formati da subunità proteiche ripetute, chiamate piline. La subunità maggiore (pilina o PilE) va incontro a ricombinazione genica.
- Pori: formati dalla proteina PorB, che facilita l’invasione delle cellule epiteliali, rende il batterio resistente all’uccisione complemento-mediata e inibisce la degranulazione e la fusione fago-lisosomica dei neutrofili.
- Proteine Opa (“opacità â€): promuovono l’adesione e l’invasione delle cellule dell’ospite. Proteine Opa diverse interagiscono con cellule diverse, determinando il tropismo cellulare. Ceppi che esprimo la proteina inducono la formazione di colonie opache; ceppi privi della proteina formano colonie traslucide.
I due principali recettori delle proteine Opa sono i proteoglicani eparansolfato (HPSGs) e il CD66 (chiamato anche carcinoembryonic antigen–related cell adhesion molecules, CEACAMs).
Le proteine Opa vanno incontro a variazioni antigeniche mediante variazione di fase. - Proteine leganti la transferrina umana: consentono al batterio di competere con l’ospite per il legame con il ferro, essenziale per il metabolismo del batterio. Proteine analoghe legano la lattoferrina e l’emoglobina.
- Lipoligoosaccaride (LOS): endotossina simile al lipopolisaccaride ma priva di alcune catene ripetitive dell’antigene O. Stimola il rilascio di TNFα, IL-1β, IL-6 e IL-8. Va incontro a variazione antigenica. Alcuni ceppi sono in grado di aggiungere al LOS residui di acido sialico tramite una sialiltransferasi. L’acido sialico conferisce resistenza al complemento e alla fagocitosi ma interferisce con l’adesione cellulare mediata dalle proteine Opa. I batteri isolati nella fase iniziale dell’infezione presentano una forma breve di LOS (priva di residui di acido sialico), mentre nelle fasi successive predomina un fenotipo batterico provvisto di una forma lunga di LOS (dovuta a elevata sialilazione). Il LOS induce la perdita delle ciglia e la morte delle cellule adiacenti non infette.
- IgA1-proteasi: neutralizzano le IgA secretorie e la glicoproteina LAMP1 (espressa sulla membrana lisosomiale), favorendo la sopravvivenza del batterio
- Antibiotico-resistenza sia mediata da plasmidi che di tipo cromosomico (vedere Terapia)
Il gonococco aderisce all’epitelio delle mucose dell’ospite e lo supera per transcitosi, raggiungendo lo spazio subepiteliale, dove induce una forte risposta infiammatoria con richiamo soprattutto di neutrofili, all’interno dei quali, i batteri sopravvivono inibendo la fusione fago-lisosomica.
Varie strutture di superficie (pili, Opa e LOS) vanno incontro a variazioni antigeniche mediante ricombinazione genetica o variazione di fase, permettendo al batterio di evadere la risposta immunitaria specifica dell’ospite.
Quadro clinico
L’infezione acquisita per via sessuale si localizza all’uretra, alla cervice, al retto e/o alla faringite e può essere sintomatica o asintomatica.
Può estendersi per contiguità alle strutture limitrofe (endometrio, salpingi, epididimo, etc.) e per via sistemica ad articolazioni, endocardio, meningi e cute.
La trasmissione al neonato provoca congiuntivite (ophthalmia neonatorum). Nell’adulto, la congiuntivite gonococcica è molto rara, dovuta ad autoinoculo.
Uretrite gonococcica
Nell’uomo, la manifestazione più comune dell’infezione da N. gonorrhoeae è l’uretrite gonococcica (o blenorragia, un tempo chiamata anche “scolo†per le abbondanti secrezioni purulente). Solo il 10% degli uomini presenta infezione asintomatica; negli altri casi è tipicamente presente:
- Disuria
- Secrezione purulenta di colore giallo-verdastro
L’incubazione è breve, solitamente < 1 settimana.
Se non trattata, la sintomatologia perdura per settimane.
In assenza di trattamento, l’infezione può risolversi spontaneamente o estendersi alle strutture contigue, provocando:
- Epididimite
- Prostatite
- Ascessi periuretrali
- Coinvolgimento delle vescicole seminali
È possibile anche la disseminazione ematogena a distanza.
Cervicite gonococcica
Nella donna, la sede più frequentemente interessata dall’infezione gonococcica è la cervice uterina.
Si stima che una percentuale variabile dal 50% all’80% delle donne sia asintomatica.
Nelle donne che sviluppano una sintomatologia, l’incubazione è lievemente più lunga rispetto all’uomo (circa 10-14 giorni). Possono manifestarsi:
- Secrezione giallo-verdastra
- Dispareunia
- Disuria
- Sanguinamento
Può verificarsi diffusione per contiguità , con bartolinite, endometrite, salpingite e malattia infiammatoria pelvica.
L’infezione gonococcica, anche asintomatica, ma soprattutto la salpingite e la malattia infiammatoria pelvica aumentano il rischio di infertilità e gravidanza ectopica.
È possibile anche la disseminazione ematogena a distanza.
Immagine esterna (fare click sull’immagine per il link)
Proctite gonococcica
L’infezione gonococcica localizzata alla mucosa ano-rettale è, nella maggior parte dei casi, asintomatica.
Alcuni pazienti (soprattutto di sesso maschile) sviluppano proctite acuta sintomatica, con:
- Secrezioni purulente
- Sanguinamento
- Tenesmo
- Fastidio anale
Faringite gonococcica
L’infezione gonococcica localizzata alla mucosa faringea è quasi sempre asintomatica.
Infezione gonococcica disseminata
La diffusione ematogena dell’infezione da N. gonorrhoeae è rara.
Sono fattori di rischio:
- Deficit del complemento
- Sesso femminile
- Mestruazioni
- Infezione faringea
L’infezione gonococcica disseminata può manifestarsi con:
- Febbre
- Manifestazioni cutanee: lesioni papulo-pustolose emorragiche, talvolta necrotiche, localizzate soprattutto alle estremità .
- Coinvolgimento articolare:
- Poliartrite migrante o aggiuntiva, asimmetrica, con interessamento soprattutto di ginocchia e gomiti. L’esame obiettivo mostra segni di artrite e/tenosinovite, il liquido sinoviale si preleva con difficoltà e presenta 10.000-20.000 leucociti/μl.
- Artrite settica (meno frequente), preceduta o meno da poliartrite e/o manifestazioni dermatologiche
- Endocardite (rara)
- Meningite (rara)
Cutaneous gonococcal lesion due to a disseminated Neisseria gonorrhoeae bacterial infection.
Centers for Disease Control and Prevention / Dr. Wiesner, Public Health Image Library (https://phil.cdc.gov/details.aspx?pid=6384)
Cutaneous gonococcal lesion due to a disseminated Neisseria gonorrhoeae bacterial infection.
Centers for Disease Control and Prevention / Dr. Thomas F. Sellers; Emory University, Public Health Image Library (https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=2848)
Infezione gonococcica e gravidanza
L’infezione gonococcica durante la gravidanza può causare:
- Aborto
- Rottura prematura delle membrane
- Ritardo di crescita intrauterina
- Corionamnionite
- Parto pretermine
- Endometrite postpartum
Congiuntivite gonococcica
La congiuntivite gonococcica (ophthalmia neonatorum) si sviluppa nel 30% dei neonati da madre con gonorrea.
La trasmissione avviene durante il parto.
È una congiuntivite purulenta acuta che si manifesta alcuni giorni dopo la nascita con grave edema palpebrale, chemosi e abbondante essudato purulento.
È molto grave; se non trattata può determinare ulcerazioni corneali fino alla perforazione e alla cecità .
La prevenzione consiste nella profilassi antibiotica alla nascita (o nel trattamento della madre durante la gravidanza).
A newborn suffering from gonoccocal opthalmia neonatorum. Left untreated, purulent discharge can scar the cornea, causing loss of vision or permanent blindness.
Centers for Disease Control and Prevention
Diagnosi
La gonorrea può essere diagnosticata tramite:
- Esame microscopico con colorazione di Gram
- Coltura
- Amplificazione degli acidi nucleici (Naat)
Eseguiti su:
- Tampone uretrale (nell’uomo), tampone cervicale (nella donna)
- Sangue
- Liquido sinoviale
- Urina (Naat)
- Tamponi orali e rettali (Naat)
Nell’uomo con uretrite sintomatica, l’indagine microscopica su tampone uretrale ha una sensibilità e una specificità del 95-99%.
In caso di uretrite asintomatica, cervicite e proctite, l’esame microscopico ha sensibilità nettamente inferiore (30-50%).
La conferma diagnostica richiede la visualizzazione di neutrofili e diplococchi (con aspetto a chicco di caffè), di colore rosso, in posizione sia intracellulare che extracellulare.
Photomicrograph of a Gram stained urethral discharge specimen, which revealed numbers of intracellular Neisseria gonorrhoeae bacteria, in a case of acute gonorrhoeae
Centers for Disease Control and Prevention
L’isolamento richiede terreni complessi (es. agar-cioccolato arricchito con glucosio e altri supplementi) e molta cura nella raccolta, nel trasporto e nell’incubazione del campione. L’antibiogramma permette di valutare la sensibilità e la resistenza del batterio agli antibiotici.
I Naats sono attualmente i test diagnostici più sensibili.
In caso di positività al test per la gonorrea, è necessario effettuare lo screening su tutti i partner sessuali e la ricerca, sia sul paziente che sui partners, di HIV e altre infezioni sessualmente trasmesse.
In Italia la gonorrea è sottoposta a notifica obbligatoria.
Lo screening in gravidanza è raccomandato nelle donne a rischio di infezione (età < 25 anni, sessualmente attive, pluripartner, con pregressi episodi di gonorrea o altre infezioni sessualmente trasmesse, provenienti da aree con alta prevalenza della malattia).
I soggetti asintomatici considerati ad alto rischio (età < 24 anni, comportamenti sessuali a rischio, precedente infezione sessualmente trasmessa, etc.) possono essere sottoposti a screening con Naat su campioni urinari.
Terapia
Negli ultimi anni è aumentata drasticamente la diffusione di ceppi resistenti a penicilline, tetracicline e fluorochinoloni, è stato osservato un aumento della resistenza all’azitromicina ed è stata segnalata in oltre cinquanta Paesi la resistenza alle cefalosporine di III generazione. Sono stati individuati ceppi multi-resistenti che non rispondono a nessuno degli antibiotici disponibili.Â
Le attuali linee guida suggeriscono la doppia terapia con ceftriaxone (250 mg in dose singola im) + azitromicina (1 gr in dose singola per os).
È indicato il trattamento anche per il partner.
I pazienti devono astenersi dall’attività sessuale fino al completamento della terapia.
