Sifilide
Indice degli argomenti » Area medica » Malattie infettive / Dermatologia e venereologia » Infezioni sessualmente trasmesse » Sifilide
Indice
- Introduzione
- Sifilide acquisita
- Sifilide congenita o connatale
- Diagnosi
- Terapia
Fonti, link esterni, immagini, libri e approfondimenti
Introduzione
La sifilide è un’infezione sessualmente trasmessa provocata dalla spirocheta Treponema pallidum spp. pallidum.
In Italia è soggetta a obbligo di notifica.
Secondo le linee guida sulla gravidanza fisiologica, lo screening sierologico per la sifilide (esteso anche al partner) è raccomandato a tutte le donne in gravidanza alla prima visita e alla fine della gravidanza.
Etiologia
T. pallidum appartiene all’ordine Spirochaetales, famiglia Spirochaetaceae e genere Treponema.
Ha una parete strutturalmente simile a quella dei batteri Gram-negativi ma priva di lipopolisaccaride.
È mobile per la presenza di endoflagelli.
È molto sottile (0,1-0,2 μm), non visibile al microscopio ottico in campo chiaro con colorazione di Gram o Giemsa.
È molto labile: microaerofilo, molto sensibile al calore, all’essiccamento e agli agenti chimici (anche il sapone), sopravvive per pochissimo tempo al di fuori dell’organismo.
Non è coltivabile in vitro.
Epidemiologia
La sifilide è diffusa in tutto il mondo, in particolare nei paesi in via di sviluppo dell’Africa e dell’America Latina.
Secondo stime della WHO, si verificano circa 6-7 milioni di nuovi casi all’anno, soprattutto in giovani adulti (a causa della maggiore attività e promiscuità sessuale).
Negli ultimi vent’anni si è assistito ad un aumento dell’incidenza anche nei Paesi industrializzati, nei quali la diffusione della malattia era crollata dopo il 1940 con la scoperta della penicillina.
In Europa, la sifilide è attualmente la terza infezione sessualmente trasmessa di origine batterica più frequente dopo le infezioni da C. trachomatis e la gonorrea; nel 2017, sono stati segnalati 33.189 casi confermati.
Trasmissione
L’uomo è l’unico ospite naturale.
La trasmissione avviene per:
- Via sessuale (sifilide acquisita)
- Via verticale, dalla madre al figlio: per via transplacentare (sifilide congenita) o al momento del passaggio attraverso il canale del parto (sifilide connatale)
- Via trasfusionale (oggi rara)
I fattori di rischio sono quelli delle infezioni sessualmente trasmesse:
- Sesso non protetto con partner multipli
- Età 20-30 anni
- MSM (Men who have Sex with Men)
- Prostituzione
- Tossicodipendenza
- Status socioeconomico basso
Patogenesi
La spirocheta penetra attraverso la mucosa integra o soluzioni di continuo della cute e diffonde, fin dalle fasi iniziali dell’infezione, per via ematica e linfatica.
La risposta immunitaria umorale e cellulare, contribuisce alla risoluzione delle lesioni locali ma non è in grado di eliminare l’infezione.
Il T. pallidum è in grado di evadere la risposta immunitaria dell’ospite grazie a:
- Ridotta accessibilità degli antigeni lipoproteici di superficie da parte dei TLRs e altri PRRs
- Mimetismo molecolare: capacità di legare la fibronectina dell’ospite mascherando gli antigeni di superficie.
- Produzione di ialuronidasi che consentono la penetrazione tra le cellule (anche attraverso le tight junctions)
- Motilità , che agevola la diffusione nei tessuti
- Variazione antigenica a carico della proteina della membrana esterna TprK
L’infezione non conferisce immunità permanente nei confronti di successive reinfezioni.
In presenza di deficit dell’immunità cellulo-mediata, il decorso della malattia è più severo.
Anatomia patologica
L’istopatologia è aspecifica.
In tutti gli stadi sono presenti endoarterite proliferativa e infiltrato infiammatorio perivascolare costituito da plasmacellule, macrofagi e linfociti.
Nel sifiloma, l’endoarterite obliterante determina necrosi tissutale (responsabile dell’ulcera).
L’immunoistochimica mostra numerose spirochete, soprattutto intorno ai vasi.
L’aortite mostra endoarterite obliterante dei vasa vasorum.
Le gomme sifilitiche sono costituite da un core centrale di necrosi circondato alla periferia da cellule epitelioidi, cellule giganti multinucleate, linfociti e plasmacellule. Possono essere presenti anche fibroblasti. I treponemi (visibili con colorazioni immunoistochimiche) sono scarsi. La presenza di endoarterite e infiltrato infiammatorio perivascolare consente la diagnosi differenziale con la tubercolosi.
Sifilide acquisita
Il contagio avviene per contatto diretto con lesioni o secrezioni patologiche.
È possibile distinguere le seguenti fasi:
Il rischio di trasmissione è del 30% in caso di rapporti con soggetto affetto da sifilide primaria, più basso in caso di sifilide secondaria e si riduce ulteriormente in caso di sifilide latente precoce. La sifilide latente tardiva e quella terziaria non sono contagiose.
Sifilide primaria
La sifilide primaria è la fase maggiormente contagiosa.
Dopo un periodo di incubazione medio di 3 settimane (intervallo da 10 a 90 giorni), nel sito di inoculo compare la lesione tipica della sifilide primaria, il sifiloma, che esordisce come una papula rotondeggiante che si trasforma in erosione indolente, di colore rosso scuro, a margini netti e regolari, spessi, duri. La base appare indurata, infiltrata, di consistenza pergamenacea, rivestita da scarso essudato sieroso ricco di spirochete.
Il sifiloma, più frequentemente unico, può presentarsi in varie sedi:
- Genitali (prepuzio, solco balanoprepuziale, asta e glande; piccole e grandi labbra, commissura posteriore, vagina, talvolta cervice uterina)
- Perineo
- Canale anale e retto
- Regione perianale e ano (dove si presenta come una ragade indolente o dolente)
- Capezzoli
- Labbra e cavo orale
- Dita (soprattutto nel personale sanitario)
Coesiste abitualmente un’adenopatia satellite, con linfonodi duri, mobili, non dolenti, con cute sovrastate sana.
Sebbene le spirochete diffondano nel sangue subito dopo l’infezione, il sifiloma rappresenta il sito primario di moltiplicazione iniziale.
Primary stage syphilis sore (chancre) on the surface of a tongue.
Sexually Transmitted Diseases (STDs), Centers for Disease Control and Prevention
Primary stage syphilis sore (chancre) on glans of the penis.
Sexually Transmitted Diseases (STDs), Centers for Disease Control and Prevention
Sono possibili forme atipiche di sifilide primaria per quanto riguarda dimensioni, numero, assenza della componente infiammatoria, sede e evoluzione della lesione.
Sifilomi molto grandi, fino anche a 5 cm, vengono chiamati sifilomi giganti. Sifilomi di dimensioni < 5 mm vengono chiamati sifilomi nani. Nella sifilide acefala il sifiloma è assente.
La lesione risolve spontaneamente in 1-3 mesi senza esiti cicatriziali.
Può verificarsi sovrainfezione batterica.
È possibile anche la contemporanea presenza di sifiloma e ulcera molle; in questi casi si parla di ulcera mista di Rollet.
Al momento della comparsa del sifiloma, la sierologia può ancora essere negativa (sensibilità 70-80%). L’istopatologia è aspecifica.
La diagnosi differenziale comprende principalmente:
- Herpes simplex (vescicole che esitano in erosioni dolorose)
- Granuloma inguinale
- Ulcera molle (dolorosa e non indurata)
- Linfogranuloma venereo
- Balaniti/bulbiti da candida o altri agenti infettivi
- Lesioni traumatiche
- Neoplasie
- Eritroplasia di Queyrat
- Balanite di Zoon
- Lichen planus
- Psoriasi
- Reazioni a farmaci
- Pioderma gangrenoso
Sifilide secondaria
La sifilide secondaria insorge da 1 a 3 mesi dopo il sifiloma nel 25% dei soggetti non trattati.
È caratterizzata da lesioni cutanee e mucose diffuse, linfoadenopatia, sintomi sistemici e, talvolta, interessamento di altri organi:
- Manifestazioni sistemiche:
– Malessere generalizzato
– Cefalea
– Febbricola
– Astenia
– Anoressia
– Artralgie
– etc. - Linfoadenopatia diffusa, indolente, di medie dimensioni e consistenza duro-elastica (l’interessamento dei linfonodi epitrocleari deve far sospettare una sifilide secondaria)
- Epatosplenomegalia
- Lesioni cutanee: possono simulare un’ampia gamma di patologie dermatologiche e può essere interessata ogni zona della superficie corporea
- Lesioni mucose
- Interessamento di altri organi e apparati:
- Sistema nervoso centrale (neurosifilide precoce)
- Glomerulonefrite membranosa da immunocomplessi
- Gastrite ipertrofica
- Epatite o, più frequentemente, aumento degli indici di necrosi epatica
- Coinvolgimento oculare (cheratite interstiziale, uveite anteriore o posteriore, corioretinite, neurite ottica)
- Otosifilide (ipoacusia neurosensoriale, acufene, vertigini, nistagmo)
- Periostiti (soprattutto alla tibia)
All’esordio della fase secondaria, circa il 20% dei pazienti presenta ancora il sifiloma.
La diagnosi è sierologica (sensibilità prossima al 100%).
L’istopatologia, aspecifica, mostra infiltrato infiammatorio linfocitario e plasmacellulare e endoarterite proliferativa.
La sifilide secondaria, anche non curata, regredisce spontaneamente in 1-6 mesi (in media 2-6 settimane).
Sifiloderma
La manifestazione cutanea tipica della lue secondaria è il sifiloderma.
Le lesioni possono essere maculari, papulari o papulo-squamose, hanno distribuzione simmetrica e sono asintomatiche.
Il sifiloderma eritematoso si presenta con macule eritematose di forma ovalare-rotondeggiante, monomorfe, da pochi mm a 1.5 cm, di colore rosa-pesca, finemente desquamanti, localizzate simmetricamente soprattutto al tronco e alla superficie flessoria degli arti superiori. La varietà clinica più comune è quella roseoliforme (sifiloderma roseolico o roseola luetica).
Il sifiloderma papuloso si presenta con papule polimorfe, a superficie piana, di colore rosso-rameico o rosso-bruno, a distribuzione ubiquitaria con localizzazione preferenziale al tronco e alle superfici palmo-plantari.
Il sifiloderma papuloso può presentarsi in diverse varianti (lenticolare, lichenoide, eczematiforme, impetiginoide, psoriasiforme, etc.).
Secondary syphilis
Copyright © 2020 Gisondi et al. https://doi.org/10.3390/jcm9113594, Journal of Clinical Medicine. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. (CC BY 4.0)
Secondary syphilis, palmar rash.
Source: Dr. John Toney, Southeast STD/HIV Prevention Training Center, Centers for Disease Control and Prevention
Secondary syphilis
Copyright © 2012 Martin Drahansky et al. “Influence of skin diseases on fingerprint recognition.†Journal of biomedicine & biotechnology. CC BY
Secondary syphilis: rash involving bilateral soles
Copyright © 2020 Baliss et al. “The Great Spiral Masquerader: A Case of Concurrent Secondary Syphilis and Autoimmune Hepatitis.†ACG case reports journal. Published by Wolters Kluwer Health, Inc. on behalf of The American College of Gastroenterology. (CC BY 4.0)
Secondary syphilis
Copyright © 2010 Cruz et al. “Secondary syphilis in cali, Colombia: new concepts in disease pathogenesis.†PLoS neglected tropical diseases, Public Domain
Syphilitic roseolas: diffuse erythematous macules
Copyright © 2019 Bernardes Filho et al. “Biett’s sign: a hallmark sign of secondary syphilis.†Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, (CC BY 4.0)
Secondary syphilis: generalized papulosquamous and nodular rash leaving no spared area on the back.
Copyright © 2017 Eyer-Silva et al. https://doi.org/10.4269/ajtmh.16-0386, The American journal of tropical medicine and hygiene, (CC BY 4.0)
Tipico di queste papule è un orletto di desquamazione biancastro chiamato collaretto di Biett (patognomonico).
Collarette of Biett
Copyright © 2017 Eyer-Silva et al. https://doi.org/10.4269/ajtmh.16-0386, The American journal of tropical medicine and hygiene, (CC BY 4.0)
Al viso e al collo le papule possono essere nummulari e assumere tipica disposizione “ad arcipelago†o lineare. Caratteristica la disposizione a diadema sulla fronte (“corona sifilitica†o “corona di Venereâ€).
“Crown of Venus†(corona Veneris) bordering the scalp: scaling papular lesions around the hairline
Copyright © 2017 Eyer-Silva et al. https://doi.org/10.4269/ajtmh.16-0386, The American journal of tropical medicine and hygiene, (CC BY 4.0)
Le lesioni risolvono in alcune settimane, talvolta con ipopigmentazione.
Leucoderma sifilitico
Le lesioni papulo-squamose possono esitare in chiazze ipopigmentate, rotondeggianti, circondate da un alone iperpigmentario; tipica è la cosiddetta “collana di Venere“, localizzata alla base del collo.
Leucoderma syphiliticum
A manual of syphilis and the venereal diseases, Public domain
Lue maligna
Raramente, l’eruzione cutanea può evolvere, soprattutto nei soggetti HIV-positivi, verso la necrosi, con formazione di ulcere profonde e croste spesse.
Malignant syphilis in a Human Immunodeficient Virus-Infected Patient
(A) Ulcerative crusted lesions can be seen on the face, with involvement of forehead, nose, cheeks and chin associated to purulent draining secretion. (B) Papules with ulceronecrotic center on the chest.
Copyright © 2017 Delgado, Sandra, and Jaime Caceres. “Malignant Syphilis in a Human Immunodeficient Virus-Infected Patient.†The American journal of tropical medicine and hygiene. (CC BY 4.0)
Alopecia reversibile
La localizzazione ai follicoli piliferi determina aree di alopecia (“a morso di topoâ€) e la perdita o l’assottigliamento delle sopracciglia e della barba.
Clinical manifestations of syphilitic alopecia: (A) moth-eaten alopecia; (B) diffuse alopecia; (C) mixed pattern; (D) alopecia of the eyebrows.
Copyright © 2022 Pomsoong et al. “Epidemiological, Clinical, and Trichoscopic Features of Syphilitic Alopecia: A Retrospective Analysis and Systematic Review.†Frontiers in medicine (CC BY)
Trichoscopic features of syphilitic alopecia (original magnification x20): (A) decreased hair per follicular unit, empty follicles, yellow dots (yellow circles), and erythematous background; (B) short regrowing hairs, pigtail hairs (blue arrows), broken hairs, black dots (blue circles), perifollicular and interfollicular scales; (C) zigzag hairs (green arrows), black dots, and empty follicles; (D) decreased hair per follicular unit, black dots, and telangiectasia (red arrows).
Copyright © 2022 Pomsoong et al. “Epidemiological, Clinical, and Trichoscopic Features of Syphilitic Alopecia: A Retrospective Analysis and Systematic Review.†Frontiers in medicine (CC BY)
Tipico è l’interessamento del terzo esterno del sopracciglio (segno dell’omnibus).
Omnibus sign
Copyright © 2015 Brzezinski et al. Dermatology Eponyms–sign–Lexicon (O). Our Dermatol Online. CC BY
Lesioni mucose
Sono interessate soprattutto labbra, orofaringe, mucose genitale e anale, da sole o in associazione con lesioni cutanee.
Lesioni del cavo orale
A livello orale le lesioni si manifestano sotto forma di placche eritematose non dolenti o erosioni superficiali bianco-grigiastre.
Mucosal patches during secondary syphilis.
Copyright © 2010 Cruz et al. “Secondary syphilis in cali, Colombia: new concepts in disease pathogenesis.†PLoS neglected tropical diseases, Public Domain
Oral Secondary Syphilis: an irregular, whitish, coalescing ulcer surrounded by an erythematous area on the lower labial mucosa and multiple irregular whitish ulcers on the ventral surface of the tongue.
Copyright © 2022 Suzuki et al. “A Case of Isolated Oral Secondary Syphilis.†JMA journal. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. (CC BY 4.0)
Oral secondary syphilis: white slightly raised plaques with a serpentine and white/reddish well-defined outline, located on hard, soft palate, pillars (a–c), and gingiva (d).
Copyright © 2013 RamÃrez-Amador et al. “Clinical Spectrum of Oral Secondary Syphilis in HIV-Infected Patients.†Journal of sexually transmitted diseases. CC BY
Condylomata lata
Quando le lesioni coinvolgono aree caldo-umide (genitali, perineo, zona perianale) possono confluire in placche di colore roseo o bianco-grigiastro, indolenti, che prendono il nome di condylomata lata.
Sono molto contagiose.
Condylomata lata atop the labia and perianal region, due to secondary syphilis.
Centers for Disease Control and Prevention / Susan Lindsley, Public Health Image Library (https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=17053)
Condylomata lata
Centers for Disease Control and Prevention / Susan Lindsley, Public Health Image Library (https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=11256)
Mucosal lesions of secondary syphilis: multiple moist, hypopigmented, flattened plaques consistent with condylomata lata are shown on external genital areas (male and female respectively in C and D).
Copyright © 2010 Cruz et al. “Secondary syphilis in cali, Colombia: new concepts in disease pathogenesis.†PLoS neglected tropical diseases, Public Domain
Sifilide latente
La sifilide latente inizia dopo il termine del periodo secondario.
Nella fase di latenza precoce (per definizione: infezione che risale a meno di 1 anno) il 20-30% dei pazienti non trattati mostra una o più recidive, con ricomparsa di lesioni mucocutanee asimmetriche, più localizzate e meno accentuate rispetto a quelle tipiche dello stadio secondario. Queste lesioni sono ancora contagiose. Raramente possono verificarsi episodi di periostite, irite o interessamento di altri organi.
La lue latente tardiva (per definizione: infezione che risale a più di 1 anno o di durata sconosciuta) non è contagiosa; la donna incinta può però trasmettere la sifilide al feto.
La fase latente può perdurare invariata per tutta la vita oppure progredire verso la lue terziaria.
Sifilide terziaria o tardiva
La sifilide terziaria si verifica nel 15% dei pazienti non trattati.
Le lesioni possono interessare qualsiasi organo; le forme cliniche più frequenti sono la neurosifilide, la sifilide cardiovascolare e la sifilide benigna tarda.
Tertiary syphilis
Copyright © 2022 Jaiswal et al. “Neuroinformatics Insights towards Multiple Neurosyphilis Complications.†Venereology. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. (CC BY 4.0)
Sifilide benigna tarda
La sifilide benigna tarda colpisce il 15% circa dei pazienti non trattati da 1 a 10 anni dopo l’infezione.
È caratterizzata da gomme luetiche, lesioni granulomatose necrotizzanti che possono interessare qualsiasi organo.
Le sedi maggiormente interessate sono cute, mucose e apparato scheletrico.
Le lesioni, solitarie o multiple, hanno distribuzione asimmetrica e dimensioni molto variabili.
Sulla cute, le gomme si presentano come lesioni nodulari o ulcerative con indurimento, non dolenti. Il materiale che fuoriesce ha consistenza simile al mastice. La crescita è lenta e la guarigione dà esito a cicatrici atrofiche (“a carta igienica”).
In diagnosi differenziale rientrano soprattutto sarcoidosi, tubercolosi e pioderma gangrenoso.
Syphilitic Gummas
Nodular gumma, with plaques, on chin (left). Ulcerative gumma on forearm (right). Histopathological findings include a central area of coagulative necrosis, obliterative endarteritis, plasma cells, and epithelioid histiocytes.
Copyright © 2017 Ngwanya et al. “Double Morphology: Tertiary Syphilis and Acquired Immunodeficiency Syndrome-A Rare Association.†Case reports in dermatological medicine, CC BY
Le gomme localizzate alle mucose (soprattutto palato, setto nasale, faringe e laringe) possono provocare distruzione dei tessuti circostanti (perforazione del palato, del setto nasale, etc.).
L’interessamento delle ossa produce sia lesioni infiammatorie (con neoformazione ossea) che destruenti (con lesioni erosive) associate a dolore sordo e incessante che peggiora durante la notte, tumefazione e fratture patologiche.
Tertiary syphilis: (A) Lumpy distension of the right clavicle the size of a quail egg with accompanying palpation tenderness. (B) Radiolucency on the right clavicle, probably an osteolytic lesion (15 mm). Linear shading along the bottom edge of the clavicle—periosteal reaction.
Copyright © 2022 Jankowska et al. “Challenges in the Diagnosis of Tertiary Syphilis: Case Report with Literature Review.†International Journal of Environmental Research and Public Health. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. (CC BY 4.0)
Nel fegato, le cicatrici che seguono le gomme possono causare una caratteristica lesione epatica, nota come hepar lobatum.
Le gomme luetiche rispondono bene alla terapia con penicillina (vedi oltre).
Lue cardiovascolare
La lue cardiovascolare colpisce il 10% circa dei pazienti non trattati da 10 a 25 anni dopo l’infezione iniziale.
Qualsiasi segmento arterioso può essere interessato, ma la sede più frequentemente colpita è l’aorta (aorite luetica).
Il processo vasculitico inizia con un’endoarterite dei vasa vasorum soprattutto a carico dell’aorta ascendente e dell’arco aortico (il risparmio dell’aorta addominale è caratteristico, dovuto ad una ridotta concentrazione dei vasa vasorum).
Successivamente, tutti gli strati della parete vasale risultano interessati, soprattutto l’avventizia e la media, con frammentazione delle strutture mio-elastiche.
Nelle fasi avanzate compare sclerosi cicatriziale.
L’indebolimento della parete ne favorisce la dilatazione, con formazione di un aneurisma sacciforme che interessa soprattutto l’aorta ascendente.
La distensione dell’anello aortico provoca insufficienza aortica e talvolta, stenosi degli osti coronarici.
La radiografia del torace mostra spesso calcificazioni lineari sulla parete anterolaterale dell’aorta ascendente, un reperto tipico dell’aortite sifilitica.
In caso di diagnosi confermata di sifilide cardiovascolare, è opportuno analizzare anche il liquor, in quanto il 10-20% dei pazienti presenta contemporaneo interessamento del sistema nervoso centrale.
Neurosifilide
Sebbene la neurosifilide venga inserita per praticità nella fase terziaria della sifilide, è possibile distinguere una neurosifilide precoce e una tardiva. Il treponema invade il sistema nervoso entro 12-18 mesi dall’infezione; se questo non avviene, il rischio di neurosifilide è molto ridotto.
Il trattamento in fase precoce previene la comparsa delle sindromi tardive.
Neurosifilide precoce
La neurosifilide precoce può presentarsi sotto forma di neurosifilide asintomatica o di meningite sifilitica acuta.
In entrambi i casi l’esame del liquor mostra:
- Pleiocitosi linfocitaria (aumento del numero di linfociti)
- Iperprotidorrachia (aumento delle proteine)
- Glicorrachia normale (valori di glucosio nella norma)
- VDRL positivo
Circa il 30-40% dei soggetti non trattati presenta anomalie liquorali entro 12-18 mesi dall’infezione.
Neurosifilide asintomatica
La neurosifilide asintomatica è caratterizzata da:
- Alterazioni liquorali (pleiocitosi linfocitaria, iperprotidorrachia, glicorrachia, VDRL positivo)
- Sierologia positiva per sifilide
- Assenza di segni e sintomi neurologici
Senza terapia, la neurosifilide asintomatica può risolvere spontaneamente, persistere (10% circa dei casi) o evolvere in neurosifilide sintomatica (5% circa).
Meningite sifilitica acuta
La meningite sifilitica interessa l’1% circa dei pazienti e si presenta, nella maggior parte dei casi, durante la fase secondaria o entro 2 anni dall’infezione. Può presentarsi, tuttavia, anche nella fase terziaria, sia in maniera isolata che in associazione a neurosifilide tardiva.
Il quadro è caratterizzato da:
- Cefalea
- Rigidità nucale
- Paralisi dei nervi cranici (talvolta)
- Convulsioni (poco frequenti)
- Segni e i sintomi di ipertensione endocranica (raramente)
La meningite sifilitica risolve anche in assenza di trattamento, ma può evolvere verso la neurosifilide tardiva.
Neurosifilide tardiva
La neurosifilide tardiva può insorgere anche a distanza di 30 anni dall’infezione.
Può presentarsi principalmente sotto forma di:
• Sifilide meningovascolare
• Paralisi progressiva
• Tabe dorsale
La puntura lombare mostra:
- Pleiocitosi fino a 100 cellule/mm3 (soprattutto linfociti)
- Iperprotidorrachia (aumento delle proteine)
- Glicorrachia normale (valori di glucosio nella norma)
- VDRL positivo
Sifilide meningovascolare
La sifilide meningovascolare compare in genere a 5-7 anni dall’infezione (l’esordio può essere molto più precoce nei pazienti affetti da HIV).
È caratterizzata da arterite obliterante dei piccoli vasi meningei, cerebrali e del midollo spinale, con conseguenti lesioni infartuali multiple.
L’esordio è generalmente graduale, con:
- Cefalea
- Insonnia
- Vertigini
- Anomalie del comportamento
- IrritabilitÃ
A seconda della sede infartuata, possono comparire:
- Afasia
- Emiplegia
- Disturbi visivi
- etc.
La sede più frequentemente interessata è l’arteria cerebrale media.
Paralisi progressiva
Sinonimi:
– meningoencefalite luetica
– neurosifilide parenchimatosa
– neurosifilide paretica
– demenza paralitica
La paralisi progressiva compare 10-20 anni dopo l’infezione primaria.
È rara.
Il quadro clinico è quello caratteristico della demenza, con esordio subdolo e comparsa progressiva di:
- IrritabilitÃ
- Labilità emotiva
- Deficit mnesici
- Alterazioni del comportamento
- Alterazioni della capacità di giudizio e di ragionamento
- Alterazioni del ritmo sonno-veglia
- Disorientamento
- Disartria
- Afasia
- Crisi epilettiche
- Tremori
- Iperreflessia
- Segno di Babinski positivo
- Pupilla di Argyll-Robertson (pupilla piccola e irregolare che accomoda normalmente con la convergenza, ma non reagisce alla luce)
- Emiplegia
- Paralisi dei nervi cranici
- Instabilità della marcia e poi anche della stazione eretta
Tabe dorsale
La tabe dorsale (un tempo chiamata atassia locomotoria progressiva) si manifesta 20-30 anni dopo l’infezione.
È dovuta a degenerazione progressiva delle colonne midollari posteriori e delle radici e dei gangli dorsali.
Il quadro clinico presenta:
- Dolore intenso, lancinante, improvviso, di breve durata, soprattutto agli arti inferiori
- Atassia
- Parestesie, iperestesie e alterazioni della sensibilità vibratoria
- Ritenzione e/o incontinenza urinaria, incontinenza fecale, disfunzione erettile
- Riduzione o assenza dei riflessi periferici
- Crisi viscerali (15% circa dei soggetti): crisi ricorrenti di dolore intenso in vari organi, più comunemente allo stomaco, ma anche intestino, retto, vescica e laringe.
Nelle fasi successive della malattia possono manifestarsi lesioni trofiche cutanee, in particolare ulcere sulla pianta dei piedi, che penetrano in profondità e interessano le ossa sottostanti.
È comune l’artropatia di Charcot, degenerazione indolore delle articolazioni, associata a tumefazione ossea e alterazioni del movimento.
I test treponemici sierici sono solitamente positivi, ma i test reaginici possono risultare negativi.
L’esame del liquor mostra abitualmente una conta cellulare elevata, iperprotidorrachia e test sierologici debolmente positivi. In casi avanzati il liquor può essere normale.
La tabe dorsale tende ad essere non responsiva al trattamento.
Sifilide congenita e connatale
La donna gravida affetta da sifilide può trasmettere l’infezione al feto. Il rischio aumenta con il progredire della gestazione ed è alto in caso di sifilide primaria o secondaria (≈ 90%), intermedio in caso di sifilide latente (40%), basso in caso di sifilide terziaria (< 15%).
La trasmissione può avvenire per via transplacentare (sifilide congenita) o, raramente, al passaggio attraverso il canale del parto (sifilide connatale).
In Italia, secondo le linee guida sulla gravidanza fisiologica, lo screening sierologico per la sifilide (esteso anche al partner) è raccomandato a tutte le donne in gravidanza alla prima visita e alla fine della gravidanza.
La sifilide materna aumenta il rischio di aborto spontaneo, idrope fetale, ritardo di crescita intrauterina e parto pretermine.
L’infezione luetica nella madre può determinare:
- Morte neonatale
- Sifilide congenita precoce
- Sifilide congenita tardiva
- Infezione latente
Nelle donne in gravidanza affette da sifilide, la penicillina si è dimostrata altamente efficace nel prevenire la trasmissione dell’infezione al feto (vedere Terapia).
In base all’età di esordio, prima o dopo i 2 anni, è possibile distinguere una sifilide congenita precoce e una sifilide congenita tardiva.
Clinical manifestations of early and late congenital syphilis
Copyright © 2020 Galvis, Alvaro E, and Antonio Arrieta. “Congenital Syphilis: A U.S. Perspective.†Children. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. (CC BY 4.0)
La sifilide congenita precoce si presenta con:
- Esantema maculo-papuloso o vescicolo-bolloso (pemfigo sifilitico) soprattutto a livello palmo-plantare, periorale e perianale, associato a desquamazione cutanea
- Rinite cronica mucopurulenta o emorragica (il muco nasale è ricco di treponemi)
- Periostite e osteocondrite luetica (quest’ultima può provocare la pseudoparalisi di Parrot)
- Epatomegalia, iperbilirubinemia diretta e indiretta, aumento delle transaminasi
- Linfoadenopatia generalizzata
- Anemia, leucopenia o leucocitosi, trombocitopenia
Possono svilupparsi coinvolgimento del sistema nervoso centrale, polmonite e glomerulonefrite da immunocomplessi con sindrome nefrosica.
Nella sifilide congenita non c’è interessamento cardiovascolare.
Congenital syphilis
Copyright © 2019 Liu et al. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000017744, Medicine. Published by Wolters Kluwer Health, Inc. (CC BY 4.0)
Congenital syphilis
(A) Term male newborn, adequate for gestational age with widespread erythroderma, vesiculobullous eruptions and desquamation (pemphigus syphiliticus). (B) Bone involvement lesions in the same patients are showed: periosteal detachment (arrow).
Copyright © 2021 Garcia et al. “Congenital syphilis in Argentina: Experience in a pediatric hospital.†PLoS neglected tropical diseases, (CC BY 4.0)
Representative radiological images of bone involvement in congenital syphilis
(A) Posteroanterior radiographs of a female newborn showing, at the left, humerus with diffuse periosteal reaction (arrow) and, in the right, lytic image in the distal region of left tibia (arrow). (B) Posteroanterior radiograph of a male newborn showing lytic image in the proximal region of the right tibia and fibula.
Copyright © 2021 Garcia et al. “Congenital syphilis in Argentina: Experience in a pediatric hospital.†PLoS neglected tropical diseases, (CC BY 4.0)
La sifilide congenita tardiva è caratterizzata da:
- Triade di Hutchinson o “stigmante sifiliticheâ€:
- Denti di Hutchinson (incisivi superiori con bordo libero incavato a forma di mezzaluna)
- Cheratite interstiziale
- Ipoacusia neurosensoriale
- Deformità ossee esito di periostiti e osteocondriti (bozze frontali, naso a sella, ispessimento del terzo sternale della clavicola, tibie “a sciabolaâ€, convessità del margine mediale della scapola)
- Ulcere gommose con perforazione del setto nasale e del palato
- Neurosifilide asintomatica o, raramente, sintomatica
- Articolazione di Clutton (tumefazione dolorosa di un’articolazione, soprattutto quella del ginocchio)
Representative radiological images of bone involvement in congenital syphilis
Posteroanterior radiographs showing widespread periostitis of the humerus (arrow), at the left, and tibia at the right (arrow) in a 2- years old girl.
Copyright © 2021 Garcia et al. “Congenital syphilis in Argentina: Experience in a pediatric hospital.†PLoS neglected tropical diseases (CC BY 4.0)
Congenital syphilis: bone sequelae
(A) Posteroanterior radiograph taken of a 3 years-old girl showing pseudarthrosis of the right elbow (arrow) with absence of distal metaphyseal ossification of the humerus and radio-ulnar osteoporosis. (B) Bone deformities (arrow) involving the junction of the right arm (C) Bone deformities (arrow) involving the junction of the left leg with severe anterolateral bowing of the limb (D) Lateral view radiograph showing left knee pseudoarthrosis (arrow) with lack of ossification of the proximal and distal metaphysis of the femur and distal tibia and fibula osteoporosis.
Copyright © 2021 Garcia et al. “Congenital syphilis in Argentina: Experience in a pediatric hospital.†PLoS neglected tropical diseases (CC BY 4.0)
Palatal perforation, due to a congenital syphilitic infection
Centers for Disease Control and Prevention / Robert Sumpter, Public Health Image Library (https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=12601)
Interstitial corneal keratitis, due to a congenital syphilitic infection
Centers for Disease Control and Prevention / Robert Sumpter, Public Health Image Library (https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=12600)
Diagnosi di sifilide
La diagnosi di sifilide è principalmente clinica e sierologica.
Il T. pallidum non può essere isolato in coltura ed è troppo sottile per essere osservato alla microscopia in campo chiaro con colorazione di Gram o Giemsa, mentre può essere visualizzato con impregnazione argentica o colorazioni immunoistochimiche.
Può essere evidenziato anche mediante immunofluorescenza diretta.
Treponemi attivamente mobili possono essere visualizzati alla microscopia in campo oscuro immediatamente dopo il prelievo. La sensibilità maggiore è ottenuta osservando l’essudato proveniente da lesioni cutanee della sifilide primaria e secondaria. Possono essere osservati anche, con sensibilità variabile, agoaspirato linfonodale e liquido amniotico. Il prelievo da lesioni del cavo orale non è adeguato per la presenza di spirochete commensali.
La PCR è disponibile solo in laboratori di riferimento.
L’anatomopatologia è tipica ma aspecifica, con endoarterite proliferativa dei vasa vasorum e dei piccoli vasi e intenso infiltrato perivascolare costituito da plasmacellule, macrofagi e linfociti.
Warthin Starry stain (10x) shows a spirochete within the epithelium (dark small arrow) and Treponema pallidum antibody (20x) shows multiple spirochetes within the epithelium.
Copyright © 2013 Velia RamÃrez-Amador et al. “Clinical Spectrum of Oral Secondary Syphilis in HIV-Infected Patients.†Journal of sexually transmitted diseases, CC BY
Darkfield micrograph of Treponema pallidum
Sexually Transmitted Diseases (STDs), Centers for Disease Control and Prevention
Sierologia
I test sierologici per la diagnosi di sifilide sono di due tipi:
Test non-treponemici o aspecifici o reaginici
I test non-treponemici utilizzano cardiolipina di cuore bovino per rilevare la reagina (anticorpi umani che legano i lipidi).
I test non-treponemici più utilizzati sono:
- VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
- RPR (Rapid Plasma Reagin) (variante rapida del VDRL)
Il risultato può essere definito qualitativamente (reattivo, debolmente reattivo, borderline, non reattivo; i primi due sono considerati positivi) e quantitativamente come titolo (per es. positivo alla diluizione di 1:16).
L’RPR è utilizzato per lo screening nelle donne in gravidanza e nei soggetti a rischio e per monitorare la risposta al trattamento.
Il VDRL viene utilizzato sul liquor per la diagnosi di neurosifilide.
Sono esami poco costosi, ma non sono specifici. La sensibilità è del 70-75% nella sifilide primaria, prossima al 100% nella sifilide secondaria e inferiore al 75% nella sifilide terziaria. Un risultato negativo, quindi, non esclude la diagnosi di sifilide primaria o terziara, mentre consente di escludere una sifilide secondaria.
Una falsa positività si osserva in caso di altre malattie infettive da spirochete (treponematosi non veneree, leptospirosi, malattia di Lyme) e non (HIV, malaria, lebbra, tripanosomiasi, mononucleosi, tubercolosi, toxoplasmosi, epatite C) e in altre condizioni (malattie autoimmuni, gravidanza, età avanzata, tossicodipendenza).
Un titolo anticorpale nel siero neonatale superiore di almeno quattro volte rispetto a quello materno indica una sintesi fetale di anticorpi ed è suggestivo di infezione neonatale.
Un test non-treponemico positivo deve essere seguito da un test treponemico (per escludere i falsi positivi).
Test treponemici o specifici
I test treponemici rilevano IgG e IgM anti-T. pallidum a partire da 1-2 settimane dalla comparsa del sifiloma ma non distinguono le due classi anticorpali.Â
Sono test treponemici:
- FTA-Abs (immunofluorescenza)
- TPHA (emoagglutinazione)
- MHA-TP (microemoagglutinazione)
- TP-EIA (immunoenzimatico)
- CLIA (chemioluminescenza)
La sensibilità è intorno all’85% per la sifilide primaria, mentre è elevata per la sifilide secondaria, latente e terziaria.
I test treponemici restano positivi per decenni (o per tutta la vita), anche con terapia efficace.
Gli anticorpi rilevati da questi test attraversano la barriera placentare: una loro positività nel siero neonatale, quindi, può derivare dalla presenza di IgG materne. Tuttavia, un titolo nel siero neonatale superiore di almeno quattro volte rispetto a quello materno indica una sintesi fetale di anticorpi ed è suggestivo di infezione neonatale.
% di positività in soggetti non trattati
| Stadio della sifilide | VDRL | FTA-Abs |
| Primaria | 70 | 85 |
| Secondaria | 99 | 100 |
| Latente | 70 | 98 |
La sequenza test non treponemico – test treponemico è considerata l’algoritmo classico per la diagnosi di sifilide, anche se è stata suggerita la sequenza inversa in caso di sifilide primaria o latente.
Nei soggetti con sifilide e sintomi neurologici deve essere eseguita la puntura lombare. Un VDRL positivo e/o una PCR positiva conferma la diagnosi di neurosifilide.
Tutti i pazienti a cui è stata diagnosticata la sifilide devono sottoporsi al test per l’HIV.
La sifilide è soggetta a obbligo di notifica.
Devono essere rintracciati gli individui con cui il soggetto ha avuto contatti sessuali negli ultimi 3 mesi (in caso di sifilide primaria) o nell’ultimo anno (sifilide secondaria).
Terapia della sifilide
Il farmaco di prima scelta per la terapia della sifilide in tutti gli stadi è la penicillina.
Nel trattamento di sifilide primaria, secondaria e latente precoce viene somministrata la benzatina penicillina G, 2.4 milioni di unità im, in un’unica somministrazione (una dose da 1,2 milioni di unità in ciascun gluteo per ridurre le reazioni locali).
In caso di allergia alla penicillina, è possibile utilizzare:
- doxiciclina 100 mg per os due volte al giorno per 14 giorni
- ceftriaxone 1 g im una volta al giorno per 10–14 giorni
In caso di sifilide latente tardiva o di durata non nota vengono somministrati 2,4 milioni di unità im di benzatina penicillina una volta a settimana per 3 settimane.
Nei pazienti allergici alla penicillina è indicata la somministrazione di:
- doxiciclina 100 mg per os due volte al giorno per 30 giorni
Nelle donne in gravidanza affette da sifilide, la penicillina si è dimostrata altamente efficace nel prevenire la trasmissione dell’infezione al feto (benzatina penicillina G 2.4 milioni di unità im).
Le pazienti in gravidanza con allergia alla penicillina devono essere desensibilizzate alla penicillina e trattate con benzatina penicillina.
Entro 6-12 ore dall’inizio della terapia può verificarsi una reazione di Jarisch-Herxheimer, caratterizzata da:
- Malessere generale
- Febbre
- Cefalea
- Sudorazione profusa
- Brividi
- Mialgie
- Temporanea riesacerbazione delle lesioni sifilitiche
La reazione è dovuta, probabilmente, all’improvviso rilascio di grandi quantità di lipoproteine e altri PAMPs dai treponemi uccisi ed è più frequente nella sifilide primaria e secondaria, ma può manifestarsi in qualsiasi stadio.
Non deve essere confusa con una reazione allergica al farmaco e deve suggerire la presenza di sifilide in soggetti sottoposti a terapia con antibiotici anti-treponemici per altre cause.
Le manifestazioni scompaiono abitualmente in 24 ore.
Sono possibili anche reazioni gravi, soprattutto nei pazienti con neurosifilide (crisi epilettiche e ictus) e sifilide cardiovascolare (rottura dell’aneurisma).
Nella donna in gravidanza, la sindrome può indurre aborto.
La reazione di Jarisch-Herxheimer può essere trattata con FANS ogni 4 ore per 24-48 ore.
Per valutare la risposta alla terapia vengono eseguiti test non treponemici a 3, 6 e 12 mesi e poi una volta l’anno. Una mancata riduzione di 4 volte del titolo anticorpale entro un anno in caso di sifilide precoce e entro due anni in caso di sifilide latente tardiva è indicativa di fallimento terapeutico. In questi casi è opportuno monitorare il paziente, effettuare puntura lombare ed escludere la presenza di HIV.
Nei soggetti con neurosifilide, il follow up prevede esame del liquor ogni 6 mesi fino alla normalizzazione della conta cellulare.
.
Potrebbe anche piacerti:
Condiloma acuminato gigante (tumore di Buschke-Löwenstein)
Onicopatie (Introduzione e glossario)
