Infezioni delle unghie

Onicomicosi

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Introduzione

Le infezioni fungine sono le infezioni ungueali più frequenti e interessano fino al 10% della popolazione generale.

Possono essere dovute a:

• Dermatofiti (tinea unguium), soprattutto dermatofiti antropofili, come Trichophyton rubrum e T. mentagrophytes var. interdigitale)
• Lieviti (soprattutto Candida albicans)
• Muffe (es. Aspergillus, Fusarium, etc.)

Sono fattori favorenti:

• Alcune attività sportive
• Traumi e microtraumi ripetuti
• Immunodepressione
• Diabete mellito
• Disordini della circolazione periferica
• Neuropatie periferiche

Pattern di invasione

In base al pattern di invasione dell’unghia è possibile distinguere alcune varianti, di cui le principali sono:

• Subungueale distale: è la più frequente, caratterizzata da invasione a partire dalla porzione distale dell’unghia. Si associa a onicolisi, ipercheratosi subungueale, alterazioni della colorazione (bianca o giallastra, talvolta bruno-nerastra)
• Superficiale: i miceti invadono gli strati superficiali della porzione dorsale della lamina. L’infezione si presenta con piccole aree biancastre ben delimitate, opache, rugose e friabili.
• Subungueale prossimale (rara, tipica dei soggetti immunodepressi): l’invasione fungina ha inizio in corrispondenza della piega ungueale prossimale e progredisce dalla lunula in direzione distale.
• Profonda (nei soggetti immunodepressi e nelle infezioni da muffe)
• Mista
• Totale

Diagnosi

La diagnosi è principalmente clinica. L’onicoscopia può essere di ausilio. L’identificazione dell’agente etiologico richiede, a seconda dei casi:

• Esame micologico diretto con idrossido di potassio
• Isolamento in coltura
• PCR

Il trattamento è topico, associato o meno a terapia orale, in relazione alla severità dell’interessamento e al numero di unghie coinvolte.

Tinea unguium

La tinea unguium è l’infezione dermatofitica della lamina ungueale.

È molto diffusa. Colpisce con maggiore frequenza l’età adulta-avanzata e le unghie dei piedi.

È dovuta nella maggior parte dei casi a dermatofiti antropofili, come Trichophyton rubrum e T. mentagrophytes var. interdigitale.

Inizialmente si osserva l’interessamento di 1-2 unghie (solitamente alluce e 2° dito); nel corso di mesi o anni, in assenza di terapia, è possibile il coinvolgimento delle unghie di tutte le dita.

Generalmente l’unghia viene invasa a partire dalla parte distale, che si presenta ispessita e di colore variabile dal bianco al giallo-bruno (talvolta il colore vira al verdastro per la sovrainfezione batterica da Pseudomonas aeruginosa). Il micete tende a progredire quindi in direzione prossimale, provocando ispessimento, scollamento e sfaldamento (onicolisi) della lamina ungueale.
Nell’immunodepresso, l’invasione dell’unghia può iniziare dalla plica ungueale prossimale.

La conferma diagnostica e l’identificazione del microrganismo richiedono l’esame microscopico diretto (dopo chiarificazione con idrossido di potassio) e l’esame colturale, da effettuare su frammenti ungueali (nelle forme subungueali il prelievo non è facile, soprattutto perché è importante poter visualizzare la zona di passaggio tra area sana e area affetta e per l’elevata frequenza di funghi filamentosi saprofiti).

La diagnosi differenziale va posta principalmente con:

• Onicomicosi da Candida (con coinvolgimento anche del tessuto periungueale, che si presenta edematoso, eritematoso e dolente)
• Psoriasi
• Lichen planus
• Alopecia areata grave
• Distrofie ungueali di varia origine (traumatica, iatrogena, neoplastica, etc.)

Il trattamento prevede:

• Terapia topica nelle forme subungueali distali di lieve entità (con coinvolgimento di < 50% della lamina ungueale):
  • Amorolfina 5% (1-2 volte alla settimana fino a guarigione), miconazolo tintura o tioconazolo soluzione
• Terapia topica + terapia sistemica nelle forme severe, prossimali, con interessamento di molte dita, di > 50% della lamina e/o della matrice ungueale:
  • Terbinafina per os (250 mg/die per 6 settimane per le unghie delle mani e per 12 settimane per le unghie dei piedi)
  • Itraconazolo per os (200 mg/die) 

In caso di fallimento anche della terapia orale, si rende necessaria la rimozione della lamina ungueale e la somministrazione di terbinafina per os (250 mg/die per 3-6 mesi, fino alla ricrescita dell’unghia).