Morbillo

Epidemiologia e profilassi

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Nel mondo

Il morbillo è ubiquitario e colpisce in egual misura entrambi i sessi e tutte le etnie.

Prima della diffusione del vaccino, il virus causava epidemie ogni 2-3 anni (il tempo necessario per il raggiungimento di una percentuale adeguata di popolazione suscettibile), con 2-3 milioni di morti all’anno.

Grazie alla campagna di vaccinazione globale lanciata nel 2001, con vaccino a virus vivo attenuato, nel 2018 è stata raggiunta una copertura vaccinale stimata dell’86% (con la prima dose) e la mortalità è diminuita del 73%. In alcuni Stati, il morbillo è stato dichiarato eliminato.

Durante la pandemia da COVID-19, si è verificata un’inversione di rotta: la percentuale di bambini a cui è stata somministrata la prima dose è scesa all’81% e nel 2021 si sono verificati 10 milioni di casi con 130.000 morti, prevalentemente in India, Somalia, Yemen, Etiopia, Indonesia e Nigeria, dove il morbillo rappresenta ancora un’importante causa di morte nei bambini sotto i 5 anni.
Nelle aree urbane senza programma vaccinale, infatti, l’infezione avviene nella fascia d’età compresa tra 1 e 4 anni.

Per impedire la circolazione del virus è necessaria una copertura del 95% con 2 dosi. Nei Paesi in cui questa percentuale non viene raggiunta (come l’Italia), si verificano piccole epidemie tra bambini non vaccinati e adolescenti che non hanno effettuato il richiamo.

Nelle aree temperate, l’incidenza della malattia è massima tra la fine dell’inverno e l’inizio della primavera.

In Italia

Dal 1 gennaio 2022 al 30 novembre 2022 sono stati segnalati 15 casi (11 confermati in laboratorio, 1 classificato come probabile e 3 come possibili); 13 soggetti su 15 non erano vaccinati al momento del contagio.

La copertura vaccinale con 2 dosi è del 90% circa (dati 2017-2019), insufficiente per impedire la circolazione del virus.

La vaccinazione viene effettuata con trivalente morbillo-parotite-rosolia (MPR) o tetravalente morbillo-parotite-rosolia-varicella (MPRV).
È raccomandata una prima dose tra il 13° e il 15° mese di vita e una seconda dose tra il 5° e il 6° anno di età.

Profilassi

Il vaccino in uso è a virus vivo attenuato.

Sono in studio vaccini a DNA circolarizzato o ingegnerizzati, con vettori alternativi dei geni virali (virus parainfluenzali, enterobatteri), somministrabili per inalazione.

La vaccinazione anti-morbillo con virus vivo attenuato è controindicata in caso di:

• Gravidanza
• Immunodepressione (ad eccezione dell’infezione da HIV asintomatica e – in situazioni di rischio elevato – anche sintomatica)
• Tubercolosi

Possibili effetti collaterali della vaccinazione comprendono:

• Reazione cutanea nel luogo dell’iniezione (molto comune)
• Febbre (molto comune)
• Esantema (comune)
• Tumefazione delle parotidi (comune)
• Convulsioni febbrili (raro)
• Piastrinopenia (molto raro)
• Complicanze gravi, tra cui encefalomielite e anafilassi (estremamente raro, circa 1 caso ogni milione di vaccinati)

Due dosi di vaccino conferiscono immunità permanente nel 97% dei soggetti.

Nei soggetti suscettibili (soprattutto negli immunodepressi, anche già vaccinati, e nei neonati da madre affetta da morbillo), entro 72 ore dall’esposizione, possono essere somministrate immunoglobuline sieriche per prevenire l’infezione o ridurne la gravità (profilassi passiva).

Contagio e patogenesi

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Il virus del morbillo è uno dei virus più contagiosi conosciuti: si stima che oltre il 90% dei soggetti suscettibili esposti contragga l’infezione.

La trasmissione avviene per contatto diretto con goccioline respiratorie e, in misura minore, aerosol: le particelle virali, presenti in numerosi tessuti del soggetto infetto (vie respiratorie, congiuntiva, cute, sangue, sistema linfatico, tratto urinario, etc.), vengono eliminate principalmente con tosse e starnuti. Il microrganismo sopravvive massimo 2-3 ore nell’ambiente, all’interno delle goccioline respiratorie.

La contagiosità inizia nella fase prodromica, è massima subito prima della comparsa dell’esantema e persiste per i 4-5 giorni successivi.

Il virus penetra nell’organismo attraverso le mucose (congiuntiva e epitelio respiratorio). Il legame alle cellule dell’ospite avviene mediante l’emoagglutinina virale.

Durante il periodo d’incubazione, della durata di 8-12 giorni, si verificano due fasi viremiche: la prima con disseminazione del virus al sistema reticolo-endoteliale e la seconda con disseminazione a tutti gli organi.
La seconda fase viremica corrisponde con l’inizio della fase prodromica, che dura circa 2-3 giorni. Dopo la fase prodromica, compare l’esantema (intorno al 14° giorno).

L’immunità cellulo-mediata è essenziale per il controllo dell’infezione e conferisce una protezione permanente. È responsabile, insieme al danno diretto provocato dalla replicazione virale, dell’esantema (nei soggetti con deficit dell’immunità cellulo-mediata, infatti, l’esantema può essere assente).

Il neonato da madre immunizzata è protetto per i primi mesi di vita dagli anticorpi materni; l’immunizzazione è minore e più breve se la madre è stata immunizzata con il vaccino e non con l’infezione.

Il virus del morbillo provoca, con meccanismi ancora non chiariti, una transitoria ma profonda depressione dell’immunità sia innata che acquisita.

Immagine esterna (fare click sull’immagine per il link)

Anatomia patologica

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Il virus del morbillo induce un caratteristico effetto citopatico, con fusione cellulare e formazione di sincizi e di cellule giganti multinucleate, contenenti fino a 100 nuclei.

Nelle lesioni muco-cutanee sono presenti cellule epiteliali giganti multinucleate.

Gli organi linfoidi presentano marcata iperplasia follicolare, con grandi centri germinativi e cellule giganti mesenchimali multinucleate chiamate cellule di Wharthin-Finkeldey, con inclusioni eosinofile nucleari e citoplasmatiche.

Quadro clinico

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L’infezione è quasi sempre sintomatica.
Si manifestano, nell’ordine:

• Fase prodromica (dopo 8-12 giorni dal contagio, in corrispondenza della seconda fase viremica) caratterizzata da:
  • Febbre elevata
  • Malessere generale, astenia, cefalea, anoressia
  • Rinite, con rinorrea prima sierosa poi mucopurulenta
  • Laringo-tracheite con tosse secca
  • Congiuntivite

• Enantema (macchie mucose di Köplik): compare poco prima dell’esantema, con piccole macule irregolari, di colore bianco-grigiastro, circondate da un bordo eritematoso, asintomatiche, localizzate soprattutto in prossimità dell’apertura dei dotti di Stenone, sulla mucosa geniena in corrispondenza del primo e secondo molare superiore. Sono patognomoniche del morbillo (ma la loro assenza non esclude la diagnosi).

• Esantema maculo-papuloso: esordisce nella regione retroauricolare e al volto e, nei giorni successivi, diffonde in senso cranio-caudale al collo, al tronco e agli arti. Le lesioni sono inizialmente rotondeggianti e di colore rosa pallido, poi irregolari e di colore rosso scuro e possono confluire, soprattutto al volto, che appare edematoso. La risoluzione avviene in 5-6 giorni con desquamazione furfuracea. 

Koplik spots, indicative of the beginning onset of measles

Centers for Disease Control and Prevention / Heinz F. Eichenwald, MD

Immagine esterna (fare click sull’immagine per il link)

Measles

Centers for Disease Control and Prevention / Rebecca Martin, PhD

Measles

Centers for Disease Control and Prevention, Public Health Image Library (https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=1151), modificato da Medicascientia

Measles

Centers for Disease Control and Prevention, Public Health Image Library (https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=4499)

Complicanze del morbillo

Presentano un aumentato rischio di complicanze anche gravi:

• Soggetti con deficit congeniti o acquisiti dell’immunità cellulo-mediata
• Soggetti defedati e/o malnutriti
• Bambini di età inferiore ai 5 anni
• Adulti di età superiore ai 30
• Donne in gravidanza

Complicanze del morbillo

• Diarrea anche severa, con conseguente disidratazione
• Otite media (dovuta a sovrainfezione batterica)
• Polmonite: può essere dovuta al virus o a sovrainfezione batterica.
  • Polmonite batterica (la più frequente): dovuta generalmente a S. aureus o S. pneumoniae
  • Polmonite a cellule giganti (5% dei soggetti, soprattutto con deficit dell’immunità cellulo-mediata)
• Laringite stenosante (croup)
• Complicanze neurologiche (possono colpire anche soggetti immunocompetenti):
  • Encefalite post-infettiva: complica lo 0,1-0,5% delle infezioni da morbillo che si verificano dopo i 2 anni di età. È una forma demielinizzante a patogenesi probabilmente immunomediata. Insorge entro 1-2 settimane dall’inizio dell’esantema con cefalea, alterazioni dello stato di coscienza, convulsioni, deficit motori e sensitivi e rigidità nucale fino al coma. La mortalità è del 15-20%. Il 30% dei sopravvissuti presenta sequele neurologiche.
  • Encefalite da corpi inclusi (solo nei soggetti immunodepressi): insorge da 1 a 6 mesi dopo l’infezione acuta. La prognosi è infausta.
  • Panencefalite sclerosante subacuta (PESS): complica  lo 0,01-0,005% delle infezioni da morbillo che si verificano prima dei 2 anni di età. Insorge a distanza di anni dall’esantema. La patogenesi non è chiara (potrebbe essere coinvolta una variante del virus difettiva dal punto di vista replicativo). L’esordio è insidioso, con deterioramento cognitivo e alterazioni della personalità e del comportamento seguiti, nell’arco di alcuni mesi, da segni piramidali e extrapiramidali, atassia, mioclonie e coreoatetosi. Nelle fasi finali, il paziente è in stato semicomatoso, rigido, con segni di disfunzione autonomica (ipertermia, sudorazione, disturbi della pressione arteriosa e del ritmo cardiaco).
• Piastrinopenia autoimmune
• Epatite o aumento delle transaminasi
• Cheratocongiuntivite grave persistente, fino alla cecità
• Riattivazione di una tubercolosi silente

Diagnosi

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La diagnosi, nella maggior parte dei casi, è clinica.

Nei casi dubbi, si può ricorrere a:

• Sierologia (ELISA): le IgM compaiono entro 1-2 giorni dall’inizio dell’esantema, le IgG dopo circa 10 giorni. L’infezione è confermata dalla sieroconversione o da un aumento di 4 volte del titolo anticorpale tra il siero della fase acuta e quello della convalescenza.

• Aspirato nasofaringeo, tampone faringeo o sedimento urinario da sottoporre a:
  • Esame microscopico (caratteristico effetto citopatico, con cellule giganti multinucleate)
  • Immunofluorescenza diretta
  • RT-PCR (ricerca dell’RNA virale)

In diagnosi differenziale rientrano soprattutto:

• Altri esantemi virali:
  • Rosolia
  • Infezione da parvovirus B19
  • Esantema critico o sesta malattia
  • Mononucleosi infettiva
• Infezioni batteriche:
  • Sifilide secondaria
  • Scarlattina
  • Sindrome da shock tossico stafilococcica
  • Sindrome da shock tossico streptococcica
  • Leptospirosi
• Esantemi da farmaci
• Malattia di Kawasaki

Terapia e prognosi

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Nel soggetto immunocompetente, la prognosi è generalmente buona.
Nelle forme gravi e complicate, polmonite e encefalite rappresentano la principale causa di morte.