Leishmaniosi
Cutaneous leishmaniasi (left); marked splenomegaly in a patient with visceral leishmaniasis (center); Leishmania amastigotes, touch-prep smear, Giemsa (right)
Centers for Disease Control and Prevention
Indice
Fonti, link esterni, immagini, libri e approfondimenti
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Introduzione
Il termine leishmaniosi comprende un gruppo di antropo-zoonosi provocate da protozoi del genere Leishmania, parassita intracellulare obbligato del sistema reticoloendoteliale.
Leishmania spp.
Esistono più di 20 specie di Leishmania in grado di infettare l’uomo e altri mammiferi.
La tassonomia della Leishmania è molto complessa, in genere la malattia viene classificata in base alla distribuzione geografica e alle manifestazioni cliniche:
- Leishmaniosi cutanea localizzata:
- Vecchio Mondo (bacino del Mediterraneo, Medio Oriente, Asia centrale e Africa): L. infantum, L. tropica, L. major, L. aethiopica
- Nuovo Mondo (America centrale e meridionale): L. mexicana, L. amazonensis, L. braziliensis, L. guyanensis, L. chagasi (L. infantum), etc.
- Leishmaniosi cutanea diffusa: L. aethiopica (Africa orientale) e L. amazonensis (America meridionale)
- Leishmaniosi mucocutanea: soprattutto L. braziliensis, ma anche L. guyanensis e L. panamensis (America meridionale) e, raramente, L. aethiopica (Africa orientale)
- Leishmaniosi viscerale: L. donovani e L. infantum (L. chagasi in America latina)
La Leishmania completa il suo ciclo vitale tra due ospiti: l’ospite invertebrato (l’insetto ematofago, che costituisce il vettore) e l’ospite vertebrato (il mammifero, serbatoio dell’infezione).
L’infezione viene quindi trasmessa da vettori; solo eccezionalmente, la trasmissione può avvenire per via verticale, sessuale, trasfusionale o tramite scambio di siringhe tra tossicodipendenti.
Serbatoio
Nella maggior parte dei casi, l’infezione umana è una zoonosi e il serbatoio è rappresentato da canidi (cani domestici e selvatici e altri canidi, come lupi e volpi), roditori, marsupiali e primati.
Anche altri mammiferi, tra cui il gatto, possono essere infettati, ma il loro ruolo come serbatoi non è del tutto chiaro.
Solo nel subcontinente indiano l’unico serbatoio documentato di L. donovani risulta essere l’uomo (in questo caso l’infezione è quindi un’antroponosi).
Vettore
Phlebotomus papatasi
Centers for Disease Control and Prevention / Frank Collins, James Gathany, Public Health Image Library (https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=10275)
L’ospite invertebrato, e vettore, della Leishmania è la femmina di alcune specie di flebotomo appartenenti ai generi Phlebotomus e Lutzomyia, comunemente chiamati pappataci.
I flebotomi sono ditteri di piccole dimensioni (2-4 mm), di colore giallo paglierino (da cui la denominazione “sandflyâ€, mosca della sabbia), ricoperti da una fitta peluria.
Vivono in pianura, in collina e negli altopiani fino a 1200 (nelle Ande anche fino a 1800 metri), in aree urbane, rurali e silvestri, nelle zone desertiche e nelle foreste equatoriali.
Solo le femmine sono ematofaghe e hanno l’apparato pungitore. La loro attività è prevalentemente crepuscolare e notturna, il loro volo è silenzioso. La puntura singola è indolore.
Nelle zone temperate la trasmissione avviene prevalentemente nella stagione estiva; nelle regioni tropicali la trasmissione avviene tutto l’anno.
Sand fly (Phlebotomus papatasi)
Copyright © 2012 U.S. Department of Agriculture
Ciclo vitale della Leishmania
Quando il flebotomo punge il mammifero, i promastigoti (forma allungata, dotata di flagello, extracellulare) presenti nella saliva vengono iniettati nell’ospite e fagocitati dai macrofagi cutanei.
All’interno del fagolisosoma, i promastigoti si trasformano in amastigoti (forma priva di flagello, ovoidale, immobile, intracellulare) e si moltiplicano per scissione binaria fino a provocare la lisi della cellula.
Gli amastigoti ingeriti dalla femmina del flebotomo durante il pasto ematico da un individuo infetto, si trasformano in promastigoti e si moltiplicano per scissione binaria nell’intestino medio del vettore.
Alla maturazione, che richiede dai 7 ai 20 giorni a seconda del clima, si spostano nella sua proboscide.
Leishmania Life Cycle
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
Epidemiologia della leishmaniosi
Secondo stime dell’OMS, oltre 1 miliardo di persone vive in aree endemiche e ogni anno si verificano oltre 1,5 milioni di nuovi casi. Â
La leishmaniosi cutanea localizzata “del Vecchio Mondo†è diffusa nel bacino del Mediterraneo, in Medio Oriente, in Asia e in Africa (i paesi più colpiti sono Algeria, Tunisia, Libia, Siria, Iraq, Afghanistan e Pakistan).
La leishmaniosi cutanea localizzata “del Nuovo Mondo†è diffusa in America centrale e meridionale (soprattutto Brasile, Colombia e Perù).
La maggior parte dei casi di leishmaniosi cutanea diffusa si verifica in Africa orientale e in America meridionale.
Il 90% dei casi di leishmaniosi mucocutanea interessa il bacino dell’Amazzonia, in particolare Bolivia, Perù e Brasile.
Il 90% circa di tutti i casi di leishmaniosi viscerale si verifica in India, Sudan e Brasile.
Leishmaniosi cutanea
Leishmaniosi viscerale
In Italia è presente principalmente L. infantum, responsabile della leishmaniosi canina (il cane risulta essere l’unico serbatoio di rilevanza epidemiologica) e della leishmaniosi umana zoonotica viscerale e cutanea.
I vettori (alcune specie appartenenti al genere Phlebotomus) sono presenti in tutte le regioni, sia in ambiente rurale che urbano.Â
La leishmaniosi cutanea e la leishmaniosi viscerale sono malattie a notifica obbligatoria (classe II).
Attualmente non sono disponibili né vaccini né chemioprofilassi.
La prevenzione consiste nella riduzione della popolazione del vettore, nell’uso di dispositivi per proteggersi dalle punture dei flebotomi (repellenti e abbigliamento adeguato) e nel controllo del serbatoio animale.
Quadro clinico della leishmaniosi
Il decorso e le manifestazioni cliniche dell’infezione dipendono dalla specie di Leishmania e dalla risposta immunitaria dell’ospite.
L’uccisione dei parassiti richiede l’intervento della risposta immunitaria cellulo-mediata, mediante l’attivazione di linfociti TH1 che potenziano l’attività macrofagica.
Impact of Leishmania infection on immune cells
Leishmania spp. interacts with multiple innate immune cells modulating their phenotype and function, as well as the adaptive immune responses. Mast cells collaborate in disease progression by secreting IL-4 and IL-13 fostering Th2 responses and parasite survival (panel 1).
Neutrophils, macrophages, and DCs can either eliminate or promote parasite survival. Recruited neutrophils eliminate leishmanial parasites through phagocytosis, ROS, and NETs release. Leishmania can survive transiently within neutrophils by inhibiting phagolysosome biogenesis and oxidative stress, and by delaying neutrophil apoptosis. Infected neutrophils also secrete IL-8 and MIP1β, which attract additional neutrophils and other phagocytic cells, favoring Leishmania survival and pathology (panel 2).
Macrophages can be differentiated in M1 or M2 during leishmaniasis. M1 macrophages produce proinflammatory cytokine and chemokines, NO and ROS, booster Th1 responses, and favor disease control. M2 macrophages increase the production of IL-10 and TGFβ, and support Th2 response and disease progression (panel 3).
DCs regulate immune responses against Leishmania by migrating to the draining lymph nodes to present Leishmania-derived antigen to naïve T cells. DCs can induce the differentiation of Th1 by secreting IL-12 and IL-27 or Th2, by blocking IL-12 secretion (panel 4).
NK cells have a protective role in leishmaniasis by secreting IFNγ to boost Th1 response (panel 5).
IL; interleukin IFNγ; ROS; reactive oxidative species, NO; nitric oxide, NETs; neutrophil extracellular traps, MIP; macrophage; inflammatory protein, TNFα; tumor necrosis factor α, TGFβ; transforming growth factor-β, NK; natural killer.
Copyright © 2022 Costa-da-Silva et al. “Immune Responses in Leishmaniasis: An Overview.†Tropical medicine and infectious disease. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. CC BY 4.0
Se i parassiti vengono uccisi dai macrofagi nel sito di inoculo, la progressione dell’infezione non ha luogo e non si osservano manifestazioni cliniche.
Nella leishmaniosi cutanea, l’intervento dell’immunità cellulo-mediata limita la lesione al sito di inoculo.
La mancata eradicazione del parassita e la sua moltiplicazione incontrollata permettono la disseminazione a tutte le cellule del sistema reticoloendoteliale, con interessamento in particolare di milza, fegato, midollo osseo e linfonodi.
L’infezione rende il paziente immune alla reinfezione con lo stesso ceppo; possono tuttavia verificarsi infezioni da parte di altri ceppi oppure reinfezioni o recidive in seguito a riduzione dell’immunità (soprattutto cellulo-mediata).
Leishmaniosi cutanea
Leishmaniosi cutanea localizzata
Mediterranean cutaneous leishmaniasis
Copyright © 2021 Aissaoui et al. “Imported leishmaniasis in travelers: a 7-year retrospective from a Parisian hospital in France.” BMC Infectious Diseases. CC BY 4.0
La leishmaniosi cutanea localizzata compare in corrispondenza del punto di inoculo (di solito viso o arti) dopo un periodo di incubazione variabile da 2 settimane a 2 mesi.
La lesione, singola o in poche unità , è tipicamente asintomatica.
Se non si verifica sovrainfezione batterica (piuttosto frequente), la guarigione completa, spontanea, richiede dai 2 ai 12 mesi ed esita in una cicatrice depressa.
La leishmaniosi cutanea localizzata del Vecchio Mondo (“bottone d’Orienteâ€, “bottone di Delhiâ€, “malattia di Aleppoâ€, “piaga di Bagdadâ€, etc.) è dovuta soprattutto a L. tropica, L. major e L. infantum ed è diffusa nel bacino del Mediterraneo, in Medio Oriente, in Asia e in Africa.
Si presenta inizialmente come una piccola papula indolente che si trasforma in un nodulo o una placca di consistenza dura, mobili sui piani profondi, ricoperti da cute eritematosa, al cui centro si forma una crosta spessa tenacemente aderente (varietà secca) che può staccarsi e lasciare un’ulcera a margini rilevati con fondo ricoperto da secreto più o meno purulento (varietà umida).
La leishmaniosi cutanea localizzata del Nuovo Mondo, diffusa in America centrale e meridionale, può essere dovuta a L. mexicana, L. guyanensis, L. amazonensis, L. braziliensis, L. chagasi (L. infantum), etc.
Si presenta con ulcere profonde, indolenti, a margini rilevati e infiammati, chiamate in vari modi, tra cui:
- Ùlcera de los chicleros e ùlcera dos seringueiros (raccoglitori di gomma): si presenta con ulcere localizzate tipicamente al viso, al padiglione auricolare e alle mani, dovute soprattutto a L. mexicana e, in minor misura, a L. braziliensis
- Uta: caratterizzata da ulcere cutanee multiple del naso e delle labbra, causata da L. peruviana, diffusa soprattutto in Perù
- Pian bois (nella Guyana francese) e bush yaws o forest yaws (nella ex Guyana Britannica), dovuta a L. guyanensis
Le forme cutanee dovute a L. braziliensis, L. guyanensis e L. panamensis possono evolvere nella forma mucocutanea.
Cutaneous leishmaniasis: raised erythematous nodule (diameter of 1 cm) with central dry ulceration and surrounding inflammatory hypopigmentation on the right lateral arm.
Copyright © 2011 Pace et al. “Manifestations of paediatric Leishmania infantum infections in Malta.†Travel medicine and infectious disease. Elsevier Ltd. CC BY 3.0
Cutaneous leishmaniasis
Copyright © 2021 Sanei-Dehkordi et al. “Epidemiological features of cutaneous leishmaniasis and distribution of sand flies in an endemic area in southeast of Iran.†Parasite Epidemiology and Control. Published by Elsevier Ltd on behalf of World Federation of Parasitologists. CC BY 4.0
Cutaneous leishmaniasis
Copyright © 2022 Mancy et al. “The epidemiology of cutaneous leishmaniasis in Al-Ramadi, Iraq.†Our Dermatol Online (CC BY)
Leishmaniose cutanée
Copyright © 2014 K. Aoun & A. Bouratbine. “Leishmaniose cutanée en Afrique du Nord: une synthèse†Parasite, published by EDP Sciences (CC BY 4.0)
Cutaneous Leishmaniasis
Copyright © Abanima at the Arabic language Wikipedia, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons
Cutaneous leishmaniasis
Copyright © Abanima at the Arabic language Wikipedia, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons
Syrian child from a Lebanon refugee camp, presenting multiple lesions from cutaneous leishmaniasis, courtesy of Dr. Ibrahim Khalifeh
Copyright © 2014 Sharara, Sima L, and Souha S Kanj. “War and infectious diseases: challenges of the Syrian civil war.†PLoS pathogens (CC BY)
American cutaneous leishmaniasis: facial ulcer, with an erythematous, infiltrated border and granular bottom.
Copyright © 2021 Junior et al. “Impact of environmental changes on Dermatology.†Anais brasileiros de dermatologia. Sociedade Brasileira de Dermatologia. Published by Elsevier España, S.L.U. CC BY 4.0
American cutaneous leishmaniasis caused by L. braziliensis
Copyright © 2022 Carvalho et al. “Protection and Pathology in Leishmania Braziliensis Infection.†Pathogens. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. CC BY 4.0
Different stages of the wound healing process in American cutaneous leishmaniasis
Copyright © 2017 Saheki et al. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0178592, PloS one CC BY 4.0
Cutaneous leishmaniasis
Copyright © 2017 Amalia Monroy-Ostria, Gustavo Sanchez-Tejeda. Licensee IntechOpen. CC BY 3.0
Cutaneous Leishmaniasis: scale-covered erythematous plaque with deformity of the atrial surface
Copyright © 2023 Martinez Niño et al. “Cutaneous Leishmaniasis in a Non-endemic Area in Mexico.†Cureus, CC BY
Leishmaniosi cutanea diffusa
Diffuse cutaneous leishmaniasis in HIV positive woman: indurated erythematous plaques on the face
Copyright © 2014 Niloofar Mehrolhasani. “Diffuse cutaneous leishmaniasis in HIV positive woman.†Our Dermatol Online. CC BY
La leishmaniosi cutanea diffusa è dovuta principalmente a L. amazonensis (America mediridionale) e L. aethiopica (Africa orientale).
È piuttosto rara.
Si presenta con elementi papulo–nodulari non ulcerati disseminati in tutta la superficie corporea.
Non c’è coinvolgimento degli organi interni.
La diagnosi differenziale si pone principalmente con la lebbra lepromatosa.
La guarigione è poco frequente e le recidive dopo il trattamento sono frequenti.
Diffuse cutaneous leishmaniasis
(a) Rice-grain to thumb-sized reddish nodules and papules were observed on the ear lobes, auricles, face, and shoulders. (b) Various types of eruptions, such as papules, nodules, infiltrated erythemas, and brownish-colored freckles, were found on the lower extremities. Induration of the lesions was palpable.
Copyright © 2016 Hashiguchi et al. “Diffuse and disseminated cutaneous leishmaniasis: clinical cases experienced in Ecuador and a brief review.†Tropical medicine and health. CC BY 4.0
Diffuse cutaneous leishmaniasis
Copyright © 2018 Olivo Freites, Christian et al. “First Case of Diffuse Leishmaniasis Associated With Leishmania panamensis.†Open forum infectious diseases. Published by Oxford University Press on behalf of Infectious Diseases Society of America. CC BY 4.0
Leishmaniosi cutanea cronica iperergica o recidivante o “lupoideâ€
Recidivan cutaneous leishmaniasis
Copyright © 2016 Faccini-MartÃnez et al. “Leishmaniasis Recidiva Cutis.†The American journal of tropical medicine and hygiene, CC BY 4.0
La leishmaniosi cutanea cronica iperergica o recidivante o “lupoide†è una forma rara dovuta a L. tropica.
Può manifestarsi anche a distanza di anni da una forma cutanea localizzata.
Ha andamento cronico, persistente o ricorrente, caratterizzato dalla comparsa nei bordi di cicatrici di vecchie lesioni, di nuove lesioni che tendono ad assumere aspetto “lupoide†o psoriasiforme.
La risposta alla terapia è scarsa.
Immagine esterna (fare click sulla miniatura per il link)
Leishmaniosi mucocutanea
Mucocutaneous leishmaniasis (espundia): active lesions in nasal mucosal tissue with septal perforation and disfigurement of the nose and swelling of upper lip in a 38-years old man native from the Amazonian lowlands.
Copyright © 2006 Calvopina et al. “Leishmania isoenzyme polymorphisms in Ecuador: relationships with geographic distribution and clinical presentation.†BMC infectious diseases. Licensee BioMed Central Ltd. CC BY 2.0
La leishmaniosi mucocutanea, chiamata espundia in America latina, è dovuta soprattutto a L. braziliensis (e, in minor misura, a L. guyanensis e L. panamensis).
In Africa orientale sono stati descritti casi dovuti a L. aethiopica.
Nel 70-90% dei casi esordisce come leishmaniosi cutanea, con una o più lesioni che guariscono spontaneamente con esiti cicatriziali.
Nell’arco di settimane, mesi o anni fa seguito il coinvolgimento mucoso soprattutto di cavità nasali, nasofaringe, cavo orale, orofaringe e laringe, con congestione nasale cronica, epistassi, secrezioni nasali, raucedine, eritema, edema e erosioni del cavo orale, fino a gravi fenomeni destruenti a carico delle fosse nasali, del palato e dell’orofaringe.
La sovrainfezione batterica è molto frequente, con rischio di polmonite da aspirazione e sepsi.
Mucocutaneous leishmaniasis caused by L. braziliensis
Copyright © 2015 Gois et al. licensee BioMed Central. CC BY
Mucocutaneous leishmaniasis in HIV-infected patient
Copyright © 2015 Gois et al. licensee BioMed Central. CC BY
Mucosal leishmaniasis located in the oral cavity: involvement of hard and soft palate (cobblestone appearance of mucosa of the hard palate).
Copyright © 2014 Passi et al. “Localised leishmaniasis of oral mucosa: report of an unusual clinicopathological entity.†Case reports in dentistry. CC BY
Mucosal leishmaniasis. CT scan showing left maxillary sinusitis and centimetric perforation of the nasal septal cartilage
Copyright © 2017 Darcis et al. “Recurrence of visceral and muco-cutaneous leishmaniasis in a patient under immunosuppressive therapy.†BMC infectious diseases, CC BY 4.0
Leishmaniosi viscerale
Visceral leishmaniasis. 52-year-old patient native to Peru, presenting with fever, weight loss, and pancytopenia. Serological exams confirmed leishmaniasis. a Sagittal US image shows splenomegaly. b Contrast-enhanced CT image shows hepatosplenomegaly.
Copyright © 2016 RodrÃguez et al. “Unexpected hosts: imaging parasitic diseases.†Insights into imaging, CC BY 4.0
La leishmaniosi viscerale, conosciuta anche come kala-azar (“febbre nera†in Hindi) o febbre di Dumdum (distretto di Calcutta) è dovuta principalmente a:
- L. donovani (subcontinente indiano e Africa orientale)
- L. infantum (bacino del Mediterraneo)
- L. chagasi (L. infantum) (America centrale e meridionale)
Il 90% dei casi si verifica in India, Sudan e Brasile.
L’uomo è molto resistente all’infezione da L. infantum, che colpisce principalmente bambini e soggetti immunodepressi (in particolare con deficit dell’immunità cellulo-mediata).
La leishmaniosi dovuta a L. donovani colpisce anche giovani adulti.
La gravità del quadro è molto variabile, da forme fulminanti a forme croniche debilitanti a infezioni subcliniche.
L’incubazione varia da alcuni mesi ad alcuni anni.
L’esordio è graduale e insidioso, con:
- Febbre moderata alternata a periodi di apiressia
- Astenia
- Malessere generalizzato
- Anoressia
- Episodi diarroici
- Perdita di peso
- Sudorazione
- Lieve epatosplenomegalia (di consistenza parenchimatosa)
È possibile anche un esordio acuto, con accessi febbrili simil-malarici o simil-tifoidei.
Nell’arco di settimane o mesi, si verifica il passaggio al periodo di stato, caratterizzato da:
- Febbre remittente, subcontinua o febbricola
- Splenomegalia (anche imponente, con organo di consistenza molto dura)
- Epatomegalia
- Tumefazione dei linfonodi
- Colorazione grigio-nerastra della cute (solo nella variante indiana)
- Pancitopenia dovuta all’ipersplenismo (anemia normocitica normocromica, leucopenia con spiccata neutropenia fino all’agranulocitosi e piastrinopenia), con eventuali manifestazioni emorragiche e/o maggiore suscettibilità alle infezioni
- Spiccata disprotidemia, con aumento delle proteine totali e delle γ-globuline (soprattutto la frazione IgG), che superano in qualche caso i 4-5 g/dL
In assenza di terapia, nell’arco di alcuni mesi si passa al periodo terminale, con:
- Cachessia
- Aplasia midollare con punctio sicca
- Compromissione cardiaca e renale (proteinuria, ematuria)
- Manifestazioni emorragiche
- Diarrea grave
- Edemi
- Ascite
L’exitus sopraggiunge nell’arco di 1-2 anni.
La diagnosi differenziale si pone principalmente con:
- Malaria
- Febbre tifoide
- Brucellosi
- Tubercolosi
- Neoplasie ematologiche
Leishmaniosi dermica post-kala-azar
La leishmaniosi dermica post-kala-azar è una possibile complicanza della leishmaniosi viscerale.
La forma indiana, diffusa nel subcontinente indiano, si manifesta a distanza di alcuni anni dalla guarigione con lesioni cutanee papulo–nodulari multiple ipopigmentate o eritematose che tendono a persistere per molti anni.
La forma africana, diffusa in Sudan, insorge a distanza di alcuni mesi dalla guarigione, con lesioni cutanee maculo–papulari diffuse che si risolvono spontaneamente nell’arco di alcuni mesi.
In entrambi i casi, le lesioni contengono numerosi parassiti e rappresentano un importante serbatoio per la diffusione dell’infezione.
Post-kala-azar dermal leishmaniasis: nodular lesions on dorsum of both hands.
Copyright © 2010 Shah et al. “Post-kala-azar dermal leishmaniasis in HIV-positive patients: A study of two cases.†Indian journal of sexually transmitted diseases and AIDS. CC BY
Post-kala-azar dermal leishmaniasis
Copyright © 2015 Ramesh et al. “Decline in Clinical Efficacy of Oral Miltefosine in Treatment of Post Kala-azar Dermal Leishmaniasis (PKDL) in India.†PLoS neglected tropical diseases. CC BY
Post-kala-azar dermal leishmaniasis: macular rash in a patient from Bangladesh; the macules vary in size and some are confluent.
Copyright © 2019 Zijlstra, Eduard E. “Biomarkers in Post-kala-azar Dermal Leishmaniasis.†Frontiers in cellular and infection microbiology. CC BY 4.0
Post-kala-azar dermal leishmaniasis: typical papular rash in a patient from Sudan.
Copyright © 2019 Zijlstra, Eduard E. “Biomarkers in Post-kala-azar Dermal Leishmaniasis.†Frontiers in cellular and infection microbiology. CC BY 4.0
Diagnosi della leishmaniosi
La diagnosi differenziale della leishmaniosi è vasta:
- Foruncolo
- Ectima
- Tubercolosi
- Infezioni da micobatteri atipici
- Sifilide
- Ulcera tropicale
- Processi neoplastici (carcinoma squamocellulare, carcinoma basocellulare, linfomi cutanei, etc.)
- Lupus eritematoso discoide
- Lebbra lepromatosa
- Sarcoidosi
- Sporotricosi
- etc.
Nelle zone endemiche, la diagnosi è clinica. La conferma diagnostica richiede la dimostrazione dell’agente etiologico (su materiale prelevato da cute, mucose, linfonodi, midollo osseo, fegato, milza o sangue, a seconda dei casi) mediante:
- Citologia/istologia: l’osservazione dello striscio o del preparato istologico dopo colorazione con Giemsa o Wright-Giemsa permette di visualizzare il parassita in forma amastigote ed eventuali alterazioni riferibili a leishmaniosi. I campioni elettivi sono l’aspirato di midollo osseo (leishmaniosi viscerale) e materiale prelevato dalle lesioni (leishmaniosi cutanea). Gli amastigoti si presentano come corpuscoli rotondeggianti, di 2-4 µm, con grosso nucleo globoso e cinetoplasto piriforme o bastoncellare (la cui presenza è necessaria per la diagnosi). In genere sono localizzati nel citoplasma della cellula, che può tuttavia rompersi e riversarli all’esterno. Sono stati chiamati, in passato, corpi di Leishman-Donovan.
- Esame colturale: richiede terreni specifici (NNN, BHI, EMTM, etc.) e tempi molto lunghi, non viene generalmente impiegato come metodica diagnostica di routine. Il materiale prelevato può anche essere inoculato in animali suscettibili (soprattutto hamster). Se la coltura è positiva, i promastigoti sono visibili come elementi sottili e allungati, mobili, flagellati.
- Tecniche molecolari, soprattutto PCR (elevata sensibilità e specificità ). La PCR su sangue periferico intero è l’esame di riferimento nel paziente immunodepresso.
Schematic images of a promastigote (left) and an amastigote (right)
Copyright © 2022 Landfear et al. “New Vistas in the Biology of the Flagellum—Leishmania Parasites.†Pathogens. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. CC BY 4.0
Stained bone marrow specimen from a patient with visceral leishmaniasis
Light-microscopic examination of a stained bone marrow specimen from a patient with visceral leishmaniasis—showing a macrophage containing multiple Leishmania amastigotes. Note that each amastigote has a nucleus (red arrow) and a rod-shaped kinetoplast (black arrow). Visualization of the kinetoplast is important for diagnostic purposes, to be confident the patient has leishmaniasis.
Centers for Disease Control and Prevention / DPDx – Laboratory Identification of Parasites of Public Health Concern (https://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/diagnosis.html)
Leishmaniose cutanée
Examen parasitologique objectivant des corps de Leishman en intramacrophagique à l’examen direct.
Droit d’auteur © Naoufal et al. “Aspects épidemiocliniques et évolutifs chez 157 cas de leishmaniose cutanée au Marocâ€. The Pan African Medical Journal (CC BY)
Light micrograph of Leishmania amastigotes in bone arrow aspirate
Two infected macrophages are stained (large arrows), each with a nucleus (N) and numerous amastigotes (examples with small arrows) within the cytoplasm. The specimen was stained using Wright’s stain. The bar represents 20 µm.
Droit d’auteur © 2014 Pothirat et al. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003339, PLoS neglected tropical diseases (CC BY)
Cutaneous leishmaniasis, touch-prep smear (Giemsa)
Amastigotes (blue arrows) are characterized as being small spherical to ovoid structures approximately 1-5 micrometers in length by 1-2 micrometers wide. Both a nucleus and a kinetoplast should be visualized before reporting as positive. When there is a delay in shipping and/or processing, amastigotes may transform into promastigotes (black arrows) if the ambient temperature is similar to that found in the gut of the sand fly vector. Promastigotes are larger, elongated or spindle-shaped and have a flagellum projecting from the anterior end.
Centers for Disease Control and Prevention (https://www.cdc.gov/dpdx/monthlycasestudies/2015/case394.html)
Visceral and cutaneous leishmaniasis
a. Bone marrow aspirate: May Grunwald Giemsa (original magnification: ×1000) showing two macrophages with abundant cytoplasm containing innumerable Leishmania amastigotes.
b. Spleen histology: High power view of the splenic red pulp comprising a prominent infiltrate of histiocytes and plasma cells; the histiocytes show numerous cytoplasmic punctate bodies surrounded by a clear halo, suggestive of Leishman bodies (hematoxylin eosin staining; original magnification: ×400).
c. Cutaneous histology: Diffuse infiltrate in the upper dermis consisting of predominantly large histiocytes, plasma cells and a few lymphocytes. Protozoan leishmania, visualized as multiple gray-blue bodies within the vacuolated cytoplasm of histiocytes (hematoxylin eosin staining)
Copyright © 2017 Darcis et al. “Recurrence of visceral and muco-cutaneous leishmaniasis in a patient under immunosuppressive therapy.†BMC infectious diseases, CC BY 4.0
Positive staining for amastigotes in samples fixed in 10% formalin and paraffin-embedded of cutaneous lesions from patients with new world cutaneous leishmaniasis caused by L. braziliensis.
(A) Dark-blue-stained amastigote forms (arrows) inside macrophages. Colorimetric in situ hybridization, 100× objective.
(B) Brown-stained amastigote forms (arrows) inside macrophages. Immunohistochemistry, 100× objective.
(C) Amastigote forms inside the parasitophorous vacuoles of macrophages (arrows and inset) in the dermis amidst an inflammatory reaction consisting mainly of macrophages, with fewer lymphocytes and plasma cells and rare neutrophils. Histopathology, 100× objective.
Copyright © 2022 Ferreira et al. “Comparison between Colorimetric In Situ Hybridization, Histopathology, and Immunohistochemistry for the Diagnosis of New World Cutaneous Leishmaniasis in Human Skin Samples.†Tropical Medicine and Infectious Disease. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. CC BY 4.0
Leishmania promastigotes from culture
Centers for Disease Control and Prevention / DPDx – Laboratory Identification of Parasites of Public Health Concern (https://www.cdc.gov/dpdx/leishmaniasis/index.html)
Giemsa-stained promastigote forms from culture
A–H, examples showing morphological variation of forms observed, all at the same magnification, bar in F represents 5 µm. Procyclic-like promastigotes can be observed in A (arrows);, leptomonad-like promastigotes in B and C (arrows); nectomonad-like promastigotes in D, E and F; and rosettes and aggregates in G and H.
Copyright © 2014 Pothirat et al. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003339, PLoS neglected tropical diseases (CC BY)
Leishmania, phase-contrast microscope examination of parasites isolated from skin biopsy. Individual promastigotes are indicated by arrows (20× magnification).
Copyright © 2021 Diotallevi et al. “In Vitro Reduced Susceptibility to Pentavalent Antimonials of a Leishmania Infantum Isolate from a Human Cutaneous Leishmaniasis Case in Central Italy.†Microorganisms. CC BY 4.0
Detection of Leishmania DNA in punch biopsy samples with polymerase chain reaction (PCR)
Copyright © 2015 Ranasinghe et al. https://doi.org/10.1590/0074-02760150286, Memorias do Instituto Oswaldo Cruz (CC BY)
Anticorpi sierici compaiono nella maggior parte dei pazienti immunocompetenti con leishmaniosi viscerale e permangono per molti mesi dopo la guarigione.
Vengono ricercati principalmente mediante immunofluorescenza indiretta (IFAT) e test immunoenzimatici (ELISA). Â
Sono possibili falsi positivi in caso di tripanosomiasi africana o americana, lebbra lepromatosa, malaria, toxoplasmosi.
La sierologia è, quindi, positiva in caso di leishmaniosi viscerale, debolmente positiva nelle forme mucocutanee, negativa nelle forme cutanee. I test sierologici non sono quindi diagnostici in caso di leishmaniosi cutanea.
Nel sospetto di leishmaniosi mucocutanea (sulla base dell’agente etiologico e/o dell’area geografica), anche in assenza di sintomatologia, è consigliabile effettuare visita otorinolaringoiatrica con fibroscopia.
Il test di intradermoreazione di Montenegro (generalmente non utilizzato a scopo diagnostico) misura la risposta cellulo-mediata in seguito a inoculazione intradermica di una sospensione di antigeni di promastigoti di Leishmania inattivati. Valuta l’avvenuto contatto con il parassita (non l’infezione in atto). La reazione è considerata positiva se dopo 48-72 si sviluppa una lesione papulo-nodulare eritematosa. In genere la reazione di Montenegro è positiva nelle forme cutanee localizzate, debolmente positiva nelle forme mucocutanee, negativa nelle forme iniziali, cutanee diffuse e viscerali.
Terapia della leishmaniosi
Le opzioni terapeutiche comprendono:
- Stretto follow-up senza trattamento in caso di lesioni piccole, non complicate, che non interessano il volto, in pazienti immunocompetenti e in assenza di rischio di leishmaniosi mucocutanea
- Terapia topica nelle forme cutanee localizzate (infiltrazioni intralesionali di sali di ammonio, paromomicina topica, crioterapia, terapia termica, etc.)
- Terapia sistemica:
- Amfotericina B liposomiale ev
- Miltefosina, itraconazolo o fluconazolo per os
- Pentamidina im (non come prima opzione)
La terapia sistemica è indicata in caso di:
- Leishmaniosi cutanea estesa, complicata, localizzata al volto, in soggetti immunodepressi, etc.
- Leishmaniosi cutanea diffusa
- Rischio di leishmaniosi mucocutanea (sulla base dell’agente eziologico e/o dell’area geografica)
- Leishmaniosi mucocutanea
- Leishmaniosi viscerale
Nella leishmaniosi mucocutanea può rendersi necessaria la chirurgia ricostruttiva.
