Malattia reumatica
Rheumatic heart disease
Copyright © 2017 Zühlke et al. “Group A Streptococcus, Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease: Epidemiology and Clinical Considerations.â€Â Current treatment options in cardiovascular medicine (CC BY 4.0)
Indice
Fonti, link esterni, immagini, libri e approfondimenti
Introduzione
Clinical and Immunopathological Features of Acute Rheumatic Fever and its Complications
(A) Group A streptococci (GAS) have several virulence factors that enables it cause a variety of superficial and deep-tissue infections. In a proportion of individuals following pharyngitis or pyoderma, one of the post-streptococcal autoimmune sequalae that can develop is acute rheumatic fever (ARF). (B) A group of universally accepted clinical manifestations and non-specific laboratory investigations form the Revised Jones Criteria. Laboratory investigations include evidence of recent streptococcal infection (as assessed by rising titre of anti Streptolysin O (ASOT) or anti-DNase titre or positive throat culture for streptococcal infection). Evidence of preceding streptococcal infection in addition to either two major or one major and two minor criteria confirms the diagnosis of ARF. (C) Both clinical and experimental studies have shown the presence of antibodies and CD4+ T cells generated in ARF have the ability to cross-react with both streptococcal proteins and host tissue proteins. The autoimmune inflammatory process initiated by these antibodies and T cells lead to several of the immunopathological changes observed in ARF. (D) Sydenham’s Chorea, a group of neurobehavioral abnormalities observed in ARF has been found to involve anti-dopamine, anti-β-tubulin and anti-lysoganglioside antibodies reacting with D1 and D2 dopamine receptors, signalling kinases and ion channels and causing these abnormalities. Recent studies have also shown that the CD4+T cells may be involved in breaching the blood brain barrier and facilitating the entry of antibodies and inflammatory cells. (E) Streptococcus specific antibodies can upregulate VCAM-1 and ICAM-1 on vascular and valvular endothelial cell. Activation of these cells lead to transmigration of activated streptococci specific T-cells into heart tissue leading to cross-reactive responses with tissue proteins perpetuating inflammatory responses including neovascularisation and the appearance of granulomatous lesions in cardiac tissue. (F) Although direct experimental evidence is space, anti-streptococcal antibodies that cross-react with laminin, tropomyosin, vimentin and keratin in the skin may cause the characteristic rash—erythema marginatum observed in ARF. Furthermore, the formation of subcutaneous nodules may be due to delayed hypersensitivity type responses against streptococcal antigens. (G) Anti-streptococcal antibodies could also form immune complexes which bind to the synovial membrane and/or collagen in joints leading to inflammation of the synovial tissue causing arthralgia and arthritis. Repetitive streptococcal infections drive the autoimmune process leading to chronic inflammation and carditis, culminating in rheumatic heart disease and if untreated it is followed by congestive cardiac failure and death.
?Mechanisms not well-characterised; ICAM-1, Intercellular adhesion molecule-1; LFA, Leukocyte associated function antigen; Jones Criteria, (% of patients presenting with the specific feature); Th1 and Th17 CD4+, T cell subsets; VLA-1, Very late antigen-1; VCAM-1, Vascular cell adhesion molecule-1.
Copyright © 2021 McMillan et al. “In Search of the Holy Grail: A Specific Diagnostic Test for Rheumatic Fever.” Frontiers in Cardiovascular Medicine (CC BY 4.0)
La malattia reumatica è una complicanza infiammatoria multisistemica a patogenesi immuno-mediata che insorge in soggetti predisposti in seguito ad un’infezione da streptococco β-emolitico di gruppo A non trattata o trattata in modo inadeguato. Nella maggior parte dei casi, le manifestazioni della febbre reumatica acuta, a carico soprattutto di articolazioni e cuore, si risolvono senza reliquati; in alcuni casi, l’interessamento cardiaco può progredire verso la forma cronica (cardiopatia reumatica cronica).
Epidemiologia
Global prevalence and mortality rates. Source: data derived from Global Burden of Disease data 2010/2013
Copyright © 2017 Zühlke et al. “Group A Streptococcus, Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease: Epidemiology and Clinical Considerations.â€Â Current treatment options in cardiovascular medicine (CC BY 4.0)
Mentre nelle aree industrializzate l’incidenza della malattia è crollata grazie alla profilassi antibiotica (< 2 casi ogni 100.000 bambini in età scolare/anno in USA), la malattia reumatica rimane ancora oggi la prima causa di patologia valvolare cardiaca acquisita sotto i 25 anni di età nei paesi in via di sviluppo, soprattutto nell’Africa subsahariana, nell’Asia meridionale e in Oceania, con picchi di 40-50 casi ogni 100.000 abitanti negli aborigeni australiani.
Nel complesso, si stimano 33,4 milioni di casi di cardiopatia reumatica nel mondo, 470.000 nuovi casi ogni anno di malattia reumatica acuta e oltre 280.000 decessi, principalmente nei paesi a basso reddito.
Dall’1% al 3% dei soggetti con faringite streptococcica non trattata sviluppa malattia reumatica.
La fase acuta della malattia (febbre reumatica acuta) interessa soprattutto l’età pediatrica (5-15 anni), senza predilezione di genere o etnia. L’esordio al di sotto dei 5 anni di età è raro, ma si accompagna ad un rischio maggiore di cardite moderata-grave e artrite.
Dopo un’episodio di febbre reumatica acuta, il rischio di recidiva di malattia reumatica in seguito a reinfezione streptococcica sale al 30-50%.
La cardiopatia reumatica cronica, che sopraggiunge a distanza di anni dalla febbre reumatica acuta soprattutto nei soggetti non trattati e in seguito a recidive, è più frequente nel sesso femminile con un picco intorno ai 25-40 anni.
Agente etiologico e patogenesi
Streptococcus pyogenes
Copyright © 2012 VeeDunn (CC BY 2.0)
L’agente eziologico della malattia reumatica è lo Streptococcus pyogenes, o streptococco β-emolitico di gruppo A (SBEGA), un cocco Gram-positivo anaerobio facoltativo in grado di provocare:
- Infezioni delle alte e delle basse vie aeree (faringite, faringotonsillite, otite, sinusite, polmonite, etc.)
- Infezioni di cute e sottocute (impetigine, ectima, erisipela, cellulite, fascite necrotizzante, etc.)
- Mionecrosi
- Infezioni delle vie urinarie
- Endocardite
- Infezioni puerperali, perinatali e neonatali
- Meningite o ascessi cerebrali (raramente)
- Sepsi
- Sindrome da shock tossico streptococcica
Le complicanze non suppurative dell’infezione streptococcica comprendono:
- Malattia reumatica
- Artrite reattiva post-streptococcica
- Scarlattina
- Glomerulonefrite post-streptococcica
Patogenesi
Schematic representation of the mechanisms of the pathogenesis of rheumatic heart valve disease
Following group A Streptococcus (GAS) invasion of the pharyngeal epithelium, GAS recognize and process bacterial antigens and present them to B lymphocytes. Activated B cells produce antibodies that are able to recognize epitopes in several sites in the host and also activate T lymphocytes. In the heart, cross reactive T cell clones and antibodies act against heart valve constituents leading to an intense inflammatory process culminating in valve dysfunction.
Copyright © 2021 Passos et al. ” Rheumatic Heart Valve Disease Pathophysiology and Underlying Mechanisms.” Frontiers in Cardiovascular Medicine (CC BY 4.0)
Dal punto di vista patogenetico, la malattia reumatica è la conseguenza della produzione di linfociti T e anticorpi diretti verso antigeni di ceppi reumatogeni di SBEGA (soprattutto la proteina M), che cross-reagiscono per mimetismo molecolare con antigeni self (soprattutto miosina, tropomiosina, cheratina, actina, laminina, vimentina e N-acetilglucosamina).
Il danno è sia anticorpo-mediato, che cellulo-mediato, che da immunocomplessi.
In particolare, il danno cardiaco è dovuto alla reazione crociata di anticorpi e linfociti T CD4+ antistreptococco con antigeni miocardici, con conseguenti attivazione del complemento, richiamo dei neutrofili e attivazione macrofagica.
La proteina M di alcuni ceppi di SBEGA è in grado di legare e formare complessi con il collagene di tipo IV, inducendo la formazione di anticorpi rivolti contro quest’ultimo. Il loro ruolo nella patogenesi della cardite reumatica, tuttavia, non è chiaro.
A livello sinoviale, il deposito di immunocomplessi provoca l’attivazione del complemento e il richiamo dei neutrofili.
Per quanto riguarda la corea, anticorpi rivolti contro la N-acetil-β-D-glucosamina dello SBEGA cross-reagiscono con antigeni espressi soprattutto nei neuroni dei gangli della base.
Le lesioni cutanee sono dovute ad ipersensibilità di tipo ritardato.
Predisposizione genetica
Dal momento che meno del 3% dei soggetti con infezione streptococcica non trattata sviluppa febbre reumatica acuta, è probabile che alla base della malattia ci sia una suscettibilità genetica.
La concordanza della malattia tra gemelli monozigoti è bassa (20% circa), ma molto più alta rispetto a quella tra gemelli dizigoti (2% circa).
Alcuni aplotipi HLA conferiscono un rischio aumentato di sviluppare la malattia.
Febbre reumatica acuta
Nella maggior parte dei casi, la febbre reumatica acuta esordisce 2-3 settimane dopo una faringite o una faringotonsillite streptococcica (che può passare del tutto inosservata) o, molto raramente, dopo un’infezione streptococcica cutanea.
Il quadro clinico è caratterizzato da:
- Febbre solitamente di modesta entità , talvolta elevata Â
- Malessere generale, astenia, anoressia e calo ponderale
- Reumatismo articolare acuto (75% dei pazienti)
- Interessamento cardiaco (50% dei bambini e 30% degli adulti)
- Corea di Sydenham (10-20%)
- Noduli sottocutanei (10% dei pazienti ma molto specifici)
- Eritema marginato (5% dei pazienti ma patognomonico)Â
Reumatismo articolare acuto
L’interessamento articolare in corso di febbre reumatica acuta prende il nome di reumatismo articolare acuto, colpisce il 75% dei pazienti e, nella maggior parte dei casi, rappresenta il sintomo d’esordio della malattia reumatica.
Si presenta come una poliartralgia (dolore senza segni di flogosi) o, più frequentemente, una poliartrite migrante, asimmetrica, soprattutto delle grandi articolazioni (ginocchia, caviglie, gomiti, polsi), che risultano calde, tumefatte, arrossate e dolenti (il dolore può essere anche molto intenso, sproporzionato rispetto all’obiettività clinica). Talvolta, l’artrite è aggiuntiva. Nelle popolazioni ad alto rischio, l’artrite può essere monoarticolare.
L’interessamento della singola articolazione risolve spontaneamente in alcuni giorni (in media 2-3 giorni) senza esiti (l’artropatia di Jaccoud è molto rara), per una durata totale del quadro di 2-4 settimane (nei pazienti sopra i 18 anni la durata può essere maggiore).
Tipicamente, la risposta ai FANS è ottima e rapida.
Il reumatismo articolare acuto deve essere differenziato dall’artrite reattiva post-streptococcica, che insorge dopo un’infezione da SBEGA ma presenta:
- Latenza inferiore (7-10 giorni dall’infezione)
- Andamento persistente e aggiuntivo (non migrante)
- Coinvolgimento simmetrico anche delle piccole articolazioni e dello scheletro assiale
- Presenza di tenosinovite o tendinite (in una percentuale variabile di pazienti)
- Eritema nodoso
- Durata maggiore (alcuni mesi)
- Scarsa risposta alla terapia con acido acetilsalicilico
- Rischio pressoché nullo di valvulopatia reumatica
Cardite reumatica acuta
Echocardiogram from a patient with severe mitral regurgitation secondary to a flail anterior mitral leaflet (arrow) (a). Color Doppler shows severe eccentric mitral regurgitation (b).
Copyright © 2017 Zühlke et al. “Group A Streptococcus, Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease: Epidemiology and Clinical Considerations.â€Â Current treatment options in cardiovascular medicine (CC BY 4.0)
Il coinvolgimento cardiaco in corso di febbre reumatica acuta è documentabile nel 50% dei bambini e 30% degli adulti.
È generalmente asintomatico (raramente è presente dolore precordiale).
All’esame obiettivo è possibile rilevare:
- Soffio valvolare (soprattutto soffio olosistolico apicale da rigurgito mitralico, talvolta soffio diastolico basale da rigurgito aortico, raramente soffio di Carey-Coombs)
- Sfregamento pericardico
- Tachicardia sproporzionata alla febbre, soprattutto durante il sonno
Nel 10-30% dei casi, la cardite è subclinica, evidenziabile mediante ECG e ecocardiografia (vedere Diagnosi).
Il cuore è interessato tipicamente dall’interno verso l’esterno (un coinvolgimento miocardico o pericardico senza valvulite deve orientare verso una diagnosi diversa). Â
L’endocardite è quindi la manifestazioni più frequente, con insufficienza mitralica isolata (70% dei casi) o associata a insufficienza aortica (22%). La stenosi è rara in corso di febbre reumatica acuta. L’interessamento isolato delle valvole del cuore destro è eccezionale.
La miocardite è meno frequente ma più severa, con possibili alterazioni della conduzione (es. blocco AV di primo grado), dilatazione del ventricolo sinistro e insufficienza contrattile fino allo scompenso cardiaco (raro nel primo episodio di febbre reumatica acuta, più frequente nelle recidive). La mortalità è comunque molto bassa (circa l’1%).
Nel 10% dei casi, all’endomiocardite può associarsi una pericardite, con fregamenti pericardici e dolore precordiale. Il versamento è modesto o assente.
La gravità della cardite correla direttamente con il rischio di sviluppare lesioni permanenti.
Corea di Sydenham
La corea di Sydenham, o ballo di San Vito, interessa il 10-20% dei bambini con malattia reumatica, soprattutto ragazze dopo la pubertà .
È la forma più comune di corea acquisita.
Insorge solitamente dopo la regressione delle altre manifestazioni della febbre reumatica acuta, con una latenza dall’infezione streptococcica di 6-8 settimane, talvolta mesi.
La gravità è variabile.
Il quadro è caratterizzato da movimenti coreiformi, involontari, afinalistici, non ritmici, incessanti, rapidi, che peggiorano con lo stress e scompaiono durante il sonno. Nella maggior parte dei casi sono generalizzati e interessano gli arti superiori, il tronco e la testa; nel 30% dei casi sono limitati o più accentuati ad una parte del corpo (emicorea). Si associano ipotonia e debolezza muscolare.
Una percentuale molto variabile di soggetti presenta anche altri disturbi (anomalie del linguaggio, ansia, labilità emotiva, disattenzione), che possono precedere l’esordio della corea.
Nel 70% dei casi, l’ecocardiografia rileva un concomitante coinvolgimento valvolare.
La corea di Sydenham si risolve in un arco di tempo variabile, generalmente di alcuni mesi (ma può durare fino a 2 anni). Le sequele neurologiche permanenti sono rare. È stata documentata, tuttavia, una maggiore predisposizione allo sviluppo di disturbo ossessivo-compulsivo e corea gravidica.
Manifestazioni cutanee
I noduli sottocutanei sono rari (10% dei pazienti) ma molto specifici.
Hanno dimensioni < 2 cm e consistenza dura, sono mobili, indolenti, ricoperti da cute sana, con distribuzione simmetrica sopra i tendini e le prominenze ossee (superfici estensorie dei gomiti, polsi, ginocchia, e caviglie, tendine di Achille, occipite, etc.).
Il numero delle lesioni è molto variabile (da poche unità a decine).
I noduli risolvono entro pochi giorni o poche settimane senza esiti.
Si associano pressoché invariabilmente ad interessamento cardiaco, spesso severo. Â
Immagine esterna (fare click sulla miniatura per il link)
L’eritema marginato (5% dei pazienti ma patognomonico) si presenta con chiazze eritematose multiple, asintomatiche, evanescenti e migranti, tendenti all’espansione centrifuga, con bordi serpiginosi e risoluzione centrale (da cui la definizione “eritema marginatoâ€), localizzate soprattutto al tronco e alla radice degli arti (il volto è sempre risparmiato). Le lesioni sono piane o leggermente rilevate e impallidiscono alla diascopia.
La durata dell’eritema marginato è estremamente variabile: può risolversi in alcuni giorni, ripresentarsi o persistere per mesi o anni, indipendentemente dalla terapia.
Erythema marginatum
Copyright © 2021 Animasahun et al. “Erythema marginatum: an uncommon presentation of acute rheumatic fever in a Nigerian adolescent girl—a case report..” Egyptian Pediatric Association Gazette (CC BY 4.0)
Immagini esterne (fare click sulle miniature per il link)
Anatomia patologica
L’elemento istopatologico caratteristico della malattia reumatica acuta sono i corpi o noduli di Aschoff, granulomi costituiti da un’area centrale di necrosi fibrinoide circondata da cellule di Anitschkow, linfociti T e plasmacellule.
Le cellule di Anitschkow (patognomoniche) sono grossi elementi di origine verosimilmente macrofagica con abbondante citoplasma e nucleo vescicoloso, a volte binucleato, con cromatina con aspetto “a millepiedi†o “a brucoâ€.
I noduli di Aschoff si localizzano soprattutto nel miocardio, ma strutture simili, più o meno sviluppate, possono essere riscontrate nell’endocardio e in altre parti del cuore, nella sinovia, nei noduli sottocutanei e in altri organi.Â
Rheumatic heart disease, H&E stain
Microscopic findings include Anitschkow cells (also known as caterpillar cells), and Aschoff bodies.
Copyright © 2011 Michael Bonert, MD, FRCPC ( https://commons.wikimedia.org/wiki/User:Nephron / https://fhs.mcmaster.ca/pathology/contact_us/faculty/faculty_bios/Bonert.html ). CC BY-SA 3.0
All’esame anatomopatologico, il cuore mostra:
- Diffuso infiltrato infiammatorio prevalentemente linfocitario in tutti e tre gli strati della parete cardiaca
- Necrosi fibrinoide della sostanza fondamentale del connettivo, soprattutto a carico delle valvole cardiache e dell’interstizio del miocardio
- Noduli di Aschoff, soprattutto nel miocardio
- Valvole interessate edematose e ispessite, con piccole vegetazioni (1-2 mm) lungo le rime di chiusura dei lembi valvolari. Queste piccole protuberanze, chiamate verruche, sono in realtà protrusioni del connettivo valvolare, non se ne distaccano e non danno origine a emboli.
- Placche di MacCallum: ispessimenti irregolari subendocardici, generalmente localizzati nell’atrio sinistro
- Pericardite fibrinosa, con aspetto macroscopico “a pane e burroâ€. Il versamento, scarso, contiene fibrina, linfociti e istiociti.
Photomicrographs of histological sections of surgical specimens stained with hematoxylin and eosin
(A) Verruca in aortic valve. Vegetation showing superficial fibrinoid necrosis (arrows) and inflammatory infiltrates with lymphomononuclear cells and eosinophils in the valvular connective tissue (arrowheads); magnification ×400. (B) Exudative Aschoff body in aortic valve. Edema, eosinophilic degeneration (*) and collagen fragmentation in the valvular tissue without Aschoff cells; magnification ×400. (C) Proliferative Aschoff body in the myocardium of right atrium. Granulomatous lesion (arrows) with multinucleate and large Aschoff cells and sparse lymphocytes in the interstitial connective tissue with degenerative changes (*); magnification ×400. (D) Cicatricial Aschoff body in the myocardium of left atrial appendage. The lesion is elongated and has few Aschoff cells (*) and increasing fibrosis (arrowheads); magnification ×400.
Copyright © 2023 Vieira et al. “Incidental Diagnosis of Rheumatic Myocarditis during Cardiac Surgery—Impact on Late Prognosis” Diagnostics. Licensee MDPI, Basel, Switzerland (CC BY 4.0)
Diagnosi
Non esiste un test diagnostico specifico per la malattia reumatica e la diagnosi è spesso difficile.
Al momento dell’esordio della febbre reumatica acuta, il tampone faringeo è generalmente negativo. All’anamnesi è possibile documentare una precedente infezione faringea solo nel 70% degli adulti e nel 20% dei bambini.
Nel sospetto di malattia reumatica devono essere effettuati:
- Esami ematochimici, che rilevano solitamente:
- Aumento della VES (> 60 mm/h)
- Aumento della proteina C reattiva (> 30 mg/L, spesso > 70 mg/L)
- Leucocitosi (12.000-20.000/mm3) con neutrofilia
- Anemia normocitica normocromica (talvolta, soprattutto nelle forme gravi)
- Enzimi cardiaci nella norma
- Test rapido per SBEGA e sierologia (vedere oltre)
- ECG: può evidenziare disturbi di conduzione o del ritmo (solitamente un allungamento dell’intervallo PR)
- Ecocardiografia: può rilevare ispessimento valvolare, disfunzione valvolare, dilatazione ventricolare, versamento pericardico, etc. (nel 2012 la World Heart Federation Guidelines ha definito i criteri ecocardiografici per la diagnosi di malattia reumatica)
L’artrocentesi può essere necessaria per escludere altre forme di artrite (es. artrite settica). Il liquido sinoviale è sterile (coltura negativa), senza cristalli, con normale concentrazione di glucosio, valori leggermente ridotti delle frazioni complementari (da consumo) e conta dei globuli bianchi elevata.
In diagnosi differenziale rientrano soprattutto:
- Artrite giovanile idiopatica
- Artrite reattiva
- Artriti infettive
- Artropatie da cristalli
- Malattia di Lyme
- Lupus eritematoso sistemico
- Malattia di Kawasaki
- Sindrome da prolasso valvolare mitralico (sindrome di Barlow)
- Malattia da siero
- Anemia falciforme
- Vasculite a IgA (porpora di Henoch-Schönlein)
- Leucemie e linfomi
- Endocardite batterica
- Cardiopatie congenite
- Miocardite o pericardite virale
- Sarcoidosi
- Patologie neurologiche (encefalite, corea di Huntington, tumore cerebrale, etc.)
- Malattia di Wilson
Criteri diagnostici
Per la diagnosi di febbre reumatica acuta vengono utilizzati i criteri di Jones revisionati nel 2015.
I criteri sono distinti in base alla popolazione di riferimento. La popolazione a basso rischio è definita come:
- Incidenza di malattia reumatica < 2 casi ogni 100.000 bambini in età scolare/anno
- Prevalenza di cardiopatia reumatica cronica < 1 caso ogni 1.000 abitanti
Per la diagnosi di primo episodio di febbre reumatica acuta devono essere soddisfatti 2 criteri maggiori oppure 1 criterio maggiore + 2 criteri minori, associati a evidenza di precedente infezione da streptococco β-emolitico di gruppo A, che può essere documentata mediante:
- Tampone faringeo per la ricerca di Streptococcus pyogenes β-emolitico di gruppo A (poco utile, è solitamente già negativo o, viceversa, falsamente positivo per infezione streptococcica da sottogruppi non reumatogeni)
- Test antigenico rapido per streptococco β-emolitico di gruppo A (spesso negativo)
- Sieroconversione o aumento degli anticorpi specifici (anticorpi antistreptolisina O e anti-DNAsi B) in due prelievi a 2 settimane di distanza l’uno dall’altro.
In presenza di corea o di cardite cronica non è necessario documentare l’infezione da streptococco di gruppo A.
Per la diagnosi degli episodi ricorrenti sono sufficienti 2 criteri maggiori, oppure un criterio maggiore + 2 criteri minori, oppure 3 criteri minori, oltre all’evidenza di pregressa infezione.
Profilassi, terapia e prognosi
La prevenzione primaria ha come obiettivo il trattamento della faringite streptococcica (presunta o confermata) per la prevenzione della malattia reumatica.
Prevede:
- Benzatinpenicillina im (600.000 UI sotto i 27 kg, 1.200.000 UI sopra i 27 kg), oppure:
- Penicillina V per os (250 mg 2-3 volte al giorno sotto i 27 kg, 500 mg 2-3 volte al giorno sopra i 27 kg) per 10 giorni, oppure:
- Amoxicillina 50 mg/kg/die (massimo 1 g) per os una volta al giorno per 10 giorni, oppure:
- Cefalosporine, azitromicina, claritromicina o clindamicina nei soggetti allergici alle penicilline
È importante sottolineare che lo SBEGA è presente sulla mucosa orofaringea di bambini e adulti asintomatici e che la condizione di portatore asintomatico può durare per anni senza nessuna sequela. Per questo motivo, il solo tampone positivo in assenza di faringite non costituisce un’indicazione alla terapia antibiotica.
La terapia della febbre reumatica acuta prevede:
- Riposo a letto
- Reumatismo articolare acuto, cardite lieve:
- Acido acetilsalicilico (80-100 mg/kg/die suddivisa in 4 dosi per 3-5 giorni, poi 50-70 mg/kg/die in 4 dosi per 3 settimane e infine 25-35 mg/kg/die per 2-4 settimane), oppure:
- Naprossene (10-20 mg/kg/die in 2 dosi per 4-8 settimane fino alla normalizzazione degli indici di flogosi)
- Cardite moderata o grave:
- Glucocorticoidi (prednisone 1-2 mg/kg/die fino ad un massimo di 60 mg/die suddivisi in 2-3 dosi per 2-4 settimane, poi riduzione graduale nell’arco di 2-3 settimane)
- Acido acetilsalicilico (50 mg/kg/die suddivise in 4 dosi) da iniziare con la riduzione dei glucocorticoidi e continuare per 6 settimane
- Corea (se interferisce con lo svolgimento delle attività quotidiane):
- Acido valproico (10 mg/kg/die suddivisi in 2 somministrazioni)
In presenza di rigurgito mitralico lieve, si ricorre a restrizione salina, ACE-inibitori e diuretici; nelle forme moderate β-bloccanti e agenti inotropi. L’insufficienza mitralica severa richiede l’intervento chirurgico.
Le manifestazioni cutanee non richiedono terapia.
Anche in assenza di trattamento, la febbre reumatica acuta risolve spontaneamente in circa 3 mesi nel bambino e in alcune settimane nell’adulto.
Il rischio di recidiva e di progressione è elevato. Le recidive compaiono in genere entro 5 anni e possono essere silenti. Per questo motivo, una volta risolto l’episodio acuto, è fondamentale pianificare monitoraggio e profilassi secondaria.
La profilassi secondaria ha come obiettivo la prevenzione delle ricadute e della progressione verso la cardiopatia reumatica cronica e prevede:
- Benzatinpenicillina im (600.000 UI sotto i 27 kg, 1.200.000 UI sopra i 27 kg) ogni 2 settimane nei primi due anni e poi ogni 4 settimane, oppure:
- Sulfadiazina (500 mg/die sotto i 27 kg, 1 g/die sopra i 27 kg) nei pazienti allergici alla penicillina, oppure:
- Macrolidi nei pazienti allergici ai precedenti
La durata della profilassi deve essere valutata caso per caso (in genere almeno 5-10 anni, in alcuni casi a vita).
Cardiopatia reumatica cronica
Gross pathology and histological aspects of rheumatic mitral valve at the end stage of rheumatic heart valve disease
(A,B) Atrial and ventricular sides of mitral valves excised from female, 49 year-old patient, showing thick leaflets with retraction. (C) Mitral valve excised from male, 61 year-old, showing calcification. (D) Representative Hematoxylin and Eosin staining of anterior mitral valve leaflet showing presence of nodular calcification. Scale bar = 500 μm.
Copyright © 2021 Passos et al. ” Rheumatic Heart Valve Disease Pathophysiology and Underlying Mechanisms.” Frontiers in Cardiovascular Medicine (CC BY 4.0)
La cardite reumatica in corso di febbre reumatica acuta può andare incontro a risoluzione completa oppure, in assenza di profilassi antibiotica e in seguito a recidive ripetute, evolvere verso la cardiopatia reumatica cronica. Sono a rischio soprattutto i bambini che hanno sviluppato la malattia reumatica sotto i 5 anni, quelli con cardite reumatica moderata o severa e quelli con soffi valvolari precoci (fin dalle prime settimane di malattia) e persistenti nel tempo.
La cardiopatia reumatica cronica è più frequente nel sesso femminile, con un picco d’insorgenza intorno ai 25-40 anni.
È caratterizzata soprattutto da anomalie valvolari, in particolare della valvola mitrale, interessata nella quasi totalità dei casi. La valvola aortica è coinvolta nel 20-30% dei casi, la valvola polmonare molto raramente. L’interessamento della tricuspide, presente nel 20-40% dei casi all’esame anatomopatologico, ha scarsa rilevanza clinica.
Il quadro morfologico è caratterizzato da ispessimento, cicatrizzazioni, calcificazioni e retrazione dei lembi valvolari, fusione delle commissure e accorciamento, ispessimento e fusione delle corde tendinee, con conseguente steno-insufficienza (la stenosi pura è rara). Â
La cardiopatia reumatica cronica è la prima causa di stenosi mitralica nel mondo.
La stenosi può interessare prevalentemente il piano valvolare o il piano sottovalvolare. Nel primo caso l’ostio valvolare si restringe progressivamente fino ad assumere l’aspetto di un diaframma fibroso; nel secondo caso, l’aspetto tipico è definito a “muso di tincaâ€.
Il paziente tende a rimanere asintomatico per molto tempo anche con stenosi moderata o severa.
Gross pathology of rheumatic heart disease.
Left ventricle has been cut open to display characteristic severe thickening of mitral valve, thickened chordae tendineae, and hypertrophied left ventricular myocardium. Autopsy.
Centers for Disease Control and Prevention / Dr. Edwin P. Ewing, Jr. Public Health Image Library (https://phil.cdc.gov/phil/imageidsearch.asp)
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