Malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare e sindrome di Goodpasture
Goodpasture’s syndrome
Diffuse positive iron staining in hemosiderin-laden macrophages (bronchoalveolar lavage) and linear glomerular basement membrane staining for IgG
Copyright © 2014 Ward et al. https://doi.org/10.1155/2014/286030, Case reports in pathology (CC BY)
Indice
Fonti, link esterni, immagini, libri e approfondimenti
Introduzione
Secondo la definizione della Chapel Hill Consensus Conference del 2012, la malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare è una vasculite che interessa i capillari glomerulari e/o polmonari con deposizione nella membrana basale glomerulare di anticorpi anti-membrana basale glomerulare e conseguenti glomerulonefrite a semilune e/o emorragia alveolare.
Nel 70-80% dei casi è presente sia coinvolgimento renale che polmonare (in questo caso si parla di sindrome di Goodpasture); il 10-20% dei soggetti presenta solo interessamento renale e il 10% solo polmonare (questi ultimi sono soprattutto soggetti anziani).
Epidemiologia
La malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare è rara.
L’incidenza stimata nella popolazione caucasica è di 0,5-1 caso ogni milione di abitanti/anno ed è ancora più bassa nella popolazione nera.
La malattia può insorgere a tutte le età , con un picco intorno ai 20-30 anni e un secondo picco dopo i 60 anni.
Alcuni studi hanno documentato una leggera prevalenza nel sesso maschile, soprattutto in età giovanile.
Etiopatogenesi
Alcuni alleli HLA (soprattutto DRB1) sono associati ad un maggior rischio di sviluppare la malattia, mentre altri conferiscono protezione.
Nella patogenesi della malattia sono implicati autoanticorpi rivolti contro il dominio non collagenico (NC1) della catena α3 del collagene IV, espressa soprattutto a livello della membrana basale glomerulare e alveolare. La causa scatenante che stimola la produzione di questi anticorpi è ancora sconosciuta.
Gli epitopi, normalmente inaccessibili nella normale struttura quaternaria dell’esamero del collagene, divengono esposti in seguito a modificazione conformazionale della molecola, forse per effetto di fattori ambientali, tra cui:
- Infezioni delle vie aeree, soprattutto virali
- Solventi idrocarburici
- Fumo di sigaretta
- Farmaci (es. alemtuzumab)
- Cocaina
- Polveri metalliche
- Neoplasie
- etc.
Questi antigeni sono distribuiti in maniera omogenea lungo la membrana basale glomerulare (il che spiega la tipica deposizione lineare all’immunofluorescenza).
Il legame dell’anticorpo all’antigene determina attivazione del sistema del complemento e reclutamento di neutrofili e monociti, con conseguente distruzione della membrana basale e conseguenti glomerulonefrite necrotizzante con formazione di semilune e alveolite emorragica.
Quadro clinico
Nella maggior parte dei casi, l’interessamento polmonare precede di settimane o mesi l’interessamento renale.
L’esordio è spesso improvviso, con comparsa di:
- Dispnea
- Tosse
- Emottisi
- Dolore toracico
- Ipossiemia
- Anemia, anche grave
Il quadro tende ad essere più severo nei fumatori e in chi fa uso di cocaina.
In alcuni casi l’interessamento polmonare è asintomatico, visibile solo all’imaging (l’assenza di sintomatologia polmonare rappresenta un fattore prognostico negativo perché comporta un ritardo nella diagnosi).
Segue quindi il coinvolgimento renale, che può manifestarsi con:
- Ematuria microscopica o macroscopica con cilindri eritrocitari
- Proteinuria moderata (raramente in range nefrosico)
- Lieve riduzione del GFR
- Edemi periferici
- Ipertensione arteriosa
- Insufficienza renale rapidamente progressiva
Possono essere presenti anche segni e sintomi costituzionali come febbre, malessere generale, astenia, calo ponderale.
Nei soggetti in cui risultano positivi anche gli ANCA (15-35%) possono essere presenti anche manifestazioni tipiche delle vasculiti ANCA-associate.
Diagnosi
Goodpasture’s syndrome
Glomeruli positive for linear IgG staining on immunofluorescent section, confirming antiglomerular basement membrane disease (×400)
Copyright © 2014 Ward et al. https://doi.org/10.1155/2014/286030, Case reports in pathology (CC BY)
La diagnosi di malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare è principalmente clinica e sierologica; la biopsia renale può essere necessaria per confermare la diagnosi e per stabilire la severità del coinvolgimento renale.
La sindrome di Goodpasture andrebbe sospettata in tutti i soggetti con sindrome nefro-polmonare (o pneumo-renale).
All’esame obiettivo possono essere presenti crepitii e ronchi (auscultazione del torace), edema periferico e pallore.
Gli esami di laboratorio mostrano:
- Anemia sideropenica anche severa
- Ematuria, proteinuria (generalmente subnefrosica), cilindri eritrocitari, riduzione della funzionalità renale
- Anticorpi anti-GBM (il 10-15% dei soggetti risulta negativo ai test ELISA utilizzati)
Nel 15-35% dei soggetti risultano positivi anche gli ANCA, soprattutto pANCA/anti-MPO.
La radiografia del torace mostra infiltrati polmonari bilaterali, visibili all’HRTC come aree di opacità a vetro smerigliato e di consolidamento degli spazi aerei terminali. Progressivamente compaiono alterazioni interstiziali reticolari. Il ripetersi degli episodi emorragici può portare a fibrosi.
Coronal section of CT abdomen and pelvis with contrast showing bowel wall inflammation and edema.
Copyright © 2017 Shah et al. “Henoch-Schönlein Purpura Presenting as Severe Gastrointestinal and Renal Involvement with Mixed Outcomes in an Adult Patient.” Cureus (CC BY 4.0)
Nelle prove di funzionalità respiratoria, la DLCO può essere aumentata del 30% rispetto ai valori basali, un fenomeno suggestivo di alveolite emorragica.
Anatomia patologica
La biopsia renale mostra una glomerulonefrite proliferativa focale o segmentale spesso necrotizzante oppure, in caso di glomerulonefrite rapidamente progressiva, estese aree di necrosi, depositi di fibrina e formazione di semilune prima cellulari, poi fibrocellulari e, infine, fibrose (tutte allo stesso stadio evolutivo).
L’immunofluorescenza è positiva anche nelle biopsie che sono risultate normali alla microscopia ottica e documenta tipicamente una deposizione lineare continua di immunoglobuline e complemento (soprattutto IgG e C3) lungo la membrana basale glomerulare (dd con altre forme da immunocomplessi, in cui il deposito è granulare, e con le forme pauci-immuni, in cui i depositi sono scarsi o assenti). Un deposito lineare di IgG può essere riscontrato anche nella nefropatia diabetica, ma la microscopia ottica è dirimente.
Goodpasture’s syndrome
Light microscopy on renal biopsy (hematoxylin eosin stain, ×400). Fibrinoid necrosis (black arrow) was seen in glomeruli (19 glomeruli were examined), and there were cellular crescents in 26 % of glomeruli.
Copyright © 2016 Fernandes et al. https://doi.org/10.1186/s13256-016-0984-6, Journal of medical case reports (CC BY 4.0)
Diffuse necrotizing and crescentic glomerulonephritis and immunofluorescence stain with linear glomerular basement membrane staining for IgG.
Copyright © 2015 Ijaz et al. https://doi.org/10.1155/2015/802186, Case reports in critical care (CC BY)
Crescents on light microscopy and immunofluorescence linear staining of IgG.
Copyright © 2015 Mavani et al. https://doi.org/10.3389/fmed.2015.00053, Frontiers in Medicine (CC BY 4.0)
Goodpasture’s Disease, kidney biopsy
(A) The light microscopy demonstrated diffuse necrotizing and crescentic glomerulonephritis. (B) The immunofluorescence showed linear staining due to IgG deposition.
Copyright © 2016 Shiferaw et al. “Goodpasture’s Disease: An Uncommon Disease With an Atypical Clinical Course.†Journal of clinical medicine research (CC BY)
Alla biopsia polmonare (non necessaria per la diagnosi) sono presenti necrosi focale delle pareti alveolari, emorragia intra-alveolare e macrofagi ripieni di emosiderina.
Il lavaggio broncoalveolare è l’esame più accurato per la diagnosi di emorragia alveolare diffusa, documentando la presenza di emazie o di macrofagi carichi di emosiderina.
Goodpasture’s syndrome
(a-b) Diffuse alveolar hemorrhage and hemosiderosis in the lung sections (panel a ×100, panel b ×400).
The hemosiderosis was confirmed by diffuse positive iron staining in hemosiderin-laden macrophages in panel (c) (×400).
Copyright © 2014 Ward et al. https://doi.org/10.1155/2014/286030, Case reports in pathology (CC BY)
Terapia e prognosi
Nella maggior parte dei casi, l’interessamento renale è progressivo e l’uremia terminale rappresenta la principale causa di morte. Per questi motivi, la terapia deve essere il più tempestiva possibile, con:
- Plasmaferesi per 2-3 settimane
- Corticosteroidi ad alte dosi (metilprednisolone ev 1 g/die o a giorni alterni per 3 giorni, seguito da prednisone 1 mg/kg/die per os fino a remissione, poi a scalare per altri 3-6 mesi)
- Ciclofosfamide (2 mg/kg/die per 3 mesi)
Sono stati descritti casi trattati con successo con il rituximab.
Quando il trattamento viene iniziato tempestivamente, la prognosi è generalmente buona. Sono fattori prognostici negativi, soprattutto se presenti all’esordio:
- Semilune in > 50% dei glomeruli (soprattutto se fibrose)
- Creatininemia > 5–6 mg/dL
- Oliguria
- Necessità di dialisi
L’emorragia polmonare e l’insufficienza respiratoria richiedono intubazione endotracheale e ventilazione meccanica.
L’insufficienza renale severa richiede la dialisi.
In caso di trapianto, la malattia recidiva nel rene trapiantato solo se sono ancora documentabili anti-MBG circolanti al momento del trapianto (che deve quindi essere effettuato dopo almeno 6 mesi di remissione e anti-MBG negativi).
Nei fumatori, la malattia può recidivare anche a distanza di anni.
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