Granulomatosi eosinofila con poliangioite (Churg-Strauss)
Sinonimi
- Sindrome di Churg-Strauss
- Granulomatosi allergica
- Angioite allergica
- Angioite granulomatosa allergica
Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA)
Chest CT showing groundglass opacities; paranasal sinus CT demonstrating maxillary sinusitis (A) with severe ethmoidal sinusitis (B); skin biopsy showing numerous vessels and capillaries destroyed by an inflammatory infiltrate with eosinophils.
Copyright © 2017 West et al. ” Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis presenting with acute polyneuropathy resembling Guillain–Barre syndrome.” Int J Case Rep Images CC BY 4.0 (CC BY)
Indice
- Introduzione
- Epidemiologia
- Etiopatogenesi
- Quadro clinico
- Diagnosi
- Criteri classificativi
- Terapia
- Prognosi
Fonti, link esterni, immagini, libri e approfondimenti
Introduzione
High and very high magnification micrographs of eosinophilic vasculitis consistent with Churg-Strauss syndrome, H&E stain
Copyright © 2011 Michael Bonert, MD, FRCPC (https://commons.wikimedia.org/wiki/User:Nephron / https://fhs.mcmaster.ca/pathology/contact_us/faculty/faculty_bios/Bonert.html). CC BY-SA 3.0
Secondo la nomenclatura della Chapel Hill Consensus Conference del 2012, la granulomatosi eosinofila con poliangioite è un disordine caratterizzato da infiammazione granulomatosa necrotizzante con infiltrato eosinofilo che coinvolge soprattutto le vie aeree associata a vasculite necrotizzante granulomatosa dei vasi di piccolo e medio calibro (arteriole, capillari, venule, arterie e vene). Elementi tipici della malattia sono le manifestazioni atopiche (soprattutto asma, ma anche rinite allergica, poliposi nasale, etc.) e l’ipereosinofilia periferica (>1500/μl o >10% dei leucociti circolanti). Gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) sono presenti soprattutto in caso di glomerulonefrite.
Epidemiologia
La granulomatosi eosinofila con poliangioite è la vasculite ANCA-associata più rara.
Incidenza e prevalenza medie sono stimate rispettivamente in 1-2 casi ogni milione di abitanti/anno e in 14 casi/milione nella popolazione adulta.
L’età media d’insorgenza è intorno ai 40-50 anni, ma la malattia può insorgere a qualsiasi età .
Etiopatogenesi
Copyright © 2023 Carrón-Herrero et al. “New therapeutic approaches with biological drugs for eosinophilic granulomatosis with polyangiitis.†Exploration of Asthma & Allergy (CC BY 4.0)
L’etiologia della granulomatosi eosinofila con poliangioite è sconosciuta, probabilmente multifattoriale, dovuta alla combinazione di fattori genetici predisponenti e fattori ambientali scatenanti.
Alcuni HLA si associano ad un aumentato rischio di sviluppare la malattia, tra cui l’HLA-DRB4.
I pazienti MPO-ANCA positivi presentano associazione genetica con il locus HLA-DQ.
Tra i fattori ambientali sono stati chiamati in causa:
- Allergeni
- Infezioni
- Vaccinazioni
- Farmaci (macrolidi, carbamazepina, omalizumab, montelukast, etc. tuttavia l’associazione è poco chiara)
Tutti markers dell’attivazione dei linfociti TH2 risultano aumentati: IL-4, IL-5 e IL-13.
L’IL-4 (prodotta da linfociti T, mastociti ed eosinofili), mediante i fattori di trascrizione GATA-3 e STAT6, promuove il differenziamento dei linfociti linfociti T CD4+ naïve in senso TH2; i linfociti TH2 attivano eosinofili e mastociti e promuovono la produzione di IgE. L’IL-5 (prodotta anche da cellule linfoidi innate di tipo 2) stimola la proliferazione, il differenziamento, l’attivazione e la sopravvivenza degli eosinofili.
Gli eosinofili attivati rilasciano il contenuto dei propri granuli e producono:
- Proteina basica maggiore
- Proteina cationica eosinofila
- Perossidasi eosinofila
- Idrolasi lisosomiali
- Mediatori lipidici (PAF, prostaglandine e leucotrieni, soprattutto C4, D4 e E4)
- Citochine (IL-3, IL-5, IL-10, eotassina, etc.)
Questi mediatori, la cui normale funzione è quella di proteggere l’organismo soprattutto da elminti e protozoi, sono responsabili del danno tissutale ed endoteliale.
Negli stadi tardivi della malattia vengono coinvolti anche i linfociti TH1 e TH17.
Il 40% circa dei pazienti presenta anti-MPO, il cui titolo correla con le manifestazioni vasculitiche (in particolare glomerulonefrite, neuropatia periferica, porpora palpabile e emorragia polmonare) e una migliore risposta al rituximab. I soggetti ANCA-negativi presentano più frequentemente interessamento cardiaco, infiltrati polmonari fugaci e sintomi gastrointestinali. È probabile che nei soggetti ANCA-positivi prevalgano le manifestazioni vasculitiche mentre, viceversa, nei soggetti ANCA-negativi quelle dovute all’infiltrazione eosinofila.
Quadro clinico
Il quadro clinico è caratterizzato solitamente da 3 fasi:
- Fase prodromica
- Fase dell’eosinofilia e dell’infiltrazione tissutale
- Fase vasculitica
Copyright © 2023 Carrón-Herrero et al. “New therapeutic approaches with biological drugs for eosinophilic granulomatosis with polyangiitis.†Exploration of Asthma & Allergy (CC BY 4.0)
Fase prodromica
La fase prodromica, della durata di anni, è caratterizzata da manifestazioni atopiche ad insorgenza (o peggioramento) nell’età adulta:
- Asma (presente nella quasi totalità dei pazienti) spesso severo, resistente alla terapia con corticosteroidi
- Rinite allergica
- Poliposi nasale e sinusiti ricorrenti (75% dei pazienti)
Nasal endoscopy showing polypoid formations
Copyright © 2023 Pirola et al. ” Evolution in Endoscopic Sinus Surgery: The Adjuvant Role of Reboot Surgery in Patients with Uncontrolled Nasal Symptoms of Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis” Journal of Personalized Medicine. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. CC BY 4.0
Paranasal sinus computed tomography (CT) demonstrated maxillary sinusitis (A) with severe ethmoidal sinusitis (B)
Copyright © 2017 West et al. ” Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis presenting with acute polyneuropathy resembling Guillain–Barre syndrome.” Int J Case Rep Images CC BY 4.0
Computed tomography scan of the sinuses showing near complete opacification of the frontal and the visualized ethmoid sinuses
Copyright © 2017 West et al. ” Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis presenting with acute polyneuropathy resembling Guillain–Barre syndrome.” Int J Case Rep Images CC BY 4.0
Fase dell’eosinofilia e dell’infiltrazione tissutale e fase vasculitica
Alla comparsa di spiccata eosinofilia periferica (> 1500/μl) si associa progressiva infiltrazione d’organo, soprattutto a carico di:
- Polmone
- Tratto digerente
- Cuore
Nella maggior parte dei casi, la vasculite compare anni (anche più di 10) dopo l’esordio dell’asma. Solo in un 10% dei casi le due manifestazioni sono concomitanti. L’evoluzione in vasculite può essere precipitata da eventi quali infezioni polmonari, iposensibilizzazione per allergia, vaccinazioni, sospensione di trattamenti corticosteroidei e somministrazione di alcuni farmaci. Gli organi maggiormente interessati sono sistema nervoso periferico, cute, cuore e rene. Le manifestazioni vasculitiche possono essere attenuate o assenti nei soggetti in terapia corticosteroidea orale per l’asma (per poi comparire alla sua sospensione).
Nel complesso, quindi, il quadro clinico conclamato della granulomatosi eosinofila con poliangioite può essere caratterizzato da:
- Manifestazioni sistemiche (60-70% dei pazienti):
- Febbre
- Malessere
- Anoressia
- Perdita di peso
- Artromialgie (l’artrite è rara)
- Sistema nervoso:
- Periferico (60-80% dei pazienti, soprattutto ANCA-positivi): frequente è la mononeurite multipla, spesso grave e rapidamente evolutiva, con lesioni infartuali in corrispondenza dei vasa nervorum ed esiti invalidanti, talvolta permanenti. Meno frequente la polineuropatia periferica distale e simmetrica (dovuta a infiltrazione eosinofila).
- Centrale (5%): epilessia, paralisi dei nervi cranici, infarto cerebrale, emorragia cerebrale, coma
Brain magnetic resonance imaging of EGPA patients with central nervous system involvement
T1-weighted (a), T2 fluid-attenuated inversion recovery (Flair; b), T2 propeller (c), Diffusion-Weighted Images (d), and Apparent Diffusion Coefficient (e) show white matter lesions and multiple cerebral infarctions.
T1 Flair (f), T2 propeller (g) and T2*-weighted gradient-recalled echo (h) show intracerebral hemorrhages
Hypertrophic cranial pachymeningitis (i) and after therapy (j)
T1 Flair (k) and T2 propeller (l) images of medulla oblongata involvement.
Copyright © 2021 Li et al. “Clinical features of central nervous system involvement in patients with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: a retrospective cohort study in China.†Orphanet journal of rare diseases (CC BY 4.0)
- Cute (40-70%):
- Porpora palpabile
- Maculo-papule eritematose
- Petecchie e ecchimosi
- Orticaria vasculitica
- Livedo reticularis
- Lesioni vescicolo-bollose
- Noduli sottocutanei (soprattutto nelle sedi di pressione, come la superficie estensoria dei gomiti) dovuti alla presenza di granulomi extravascolari
- Ulcere
- Ischemia digitale
Multiple erythematous papulo-purpuric skin lesions over extensor surface of elbows and lower limbs
Copyright © 2020 Masnammany et al. Clinical and Medical Case Reports CC BY 4.0
Purpuric-hemorrhagic lesions and “pemphigoid-like†serous bulla (d = 3.5 cm) involving the lower third of the leg.
Skin biopsy. Foci of vasculitis characterized by parietal fibrinoid necrosis (small arrows) and a small/medium caliber arteriole with subintimal infiltration of neutrophils and abundant eosinophils (large arrow) (Hematoxylin and eosin, scale bar 100 µm)
Copyright © 2022 Carnicelli et al. “Multiple Cutaneous Manifestations in ANCA-Positive Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis before and after Biologic Therapy: Clinical and Histopathologic Characterization of a Paradigmatic Case” Journal of Clinical Medicine. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. CC BY 4.0
Petechia and palpable purpura on both legs
Copyright © 2015 Fukui et al. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000001943, Medicine, Wolters Kluwer Health, Inc. CC BY 4.0
Fingertips of both hands, showing multiple dry gangrene
Copyright © 2020 Koh et al. ” Multiple hepatic aneurysms and dry gangrene of fingertips in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: a case report.” Allergy, Asthma & Clinical Immunology CC BY 4.0
- Tratto digerente (20-60%): possono essere presenti gastroenterite eosinofila e vasculite mesenterica, con dolore addominale, nausea, vomito, diarrea, sanguinamento, ileo paralitico, perforazione intestinale.
Endoscopic and pathological findings in the large intestine in patients with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA)
Arrows show ulcer (A), erosion (B) and dark red sign (C); the numbers indicate a region biopsied.
Copyright © 2015 Tsurikisawa et al. https://doi.org/10.1186/s12865-015-0138-4, BMC immunology CC BY 4.0
- Cuore (40-60% dei pazienti, soprattutto quelli ANCA-negativi): il coinvolgimento cardiaco è dovuto sia a vasculite coronarica che a infiltrazione eosinofila. Nella maggior parte dei casi costituisce una manifestazione precoce, presente già al momento della diagnosi. È solitamente asintomatico, evidenziabile all’ecocardiografia, alla RM o all’anatomia patologica. È un importante fattore prognostico negativo e rappresenta la causa di morte più importante nei pazienti con EGPA. Ogni struttura cardiaca può essere colpita, con:
- Miocardite, dovuta ad infiltrazione eosinofila e/o fibrosi; può evolvere in cardiomiopatia restrittiva
- Pericardite
- Disfunzione valvolare
- Vasculite coronarica
- Aritmie
- Trombosi intracavitaria
- Infarto miocardico
- Scompenso cardiaco congestizio, anche rapidamente evolutivo, favorito dalla miocardiopatia, dalla vasculite coronarica, etc.
- Rene (25% circa dei pazienti, soprattutto quelli con anti-MPO): l’evoluzione verso l’insufficienza renale è molto meno frequente rispetto alle altre vasculiti ANCA-associate
- Occasionalmente possono essere interessati anche altri organi, tra cui occhio, orecchio, ghiandole salivari, etc.
Diagnosi
La diagnosi di granulomatosi eosinofila con poliangioite si basa principalmente sulla combinazione dei dati clinici, sierologici e di imaging, eventualmente confermata dalla biopsia.
La diagnosi differenziale si pone con altri disturbi caratterizzati da eosinofilia:
- Infezioni parassitarie (soprattutto da elminti)
- Aspergillosi broncopolmonare allergica
- Polmonite eosinofila cronica
- Sindrome di Löffler
- Gastroenterite eosinofila
- Sindrome ipereosinofila
- Leucemia eosinofila
- Reazioni a farmaci
- Altre vasculiti (soprattutto altre vasculiti ANCA-associate)
- Malattia da IgG4
- etc.
Esami di laboratorio
- Aumento di VES e proteina C reattiva
- Ipereosinofilia (> 1.500/μL) con eosinofili > 10% dei globuli bianchi (fino anche > 60%); l’eosinofilia correla con l’attività di malattia e scende rapidamente in risposta alla terapia corticosteroidea
- Aumento delle IgE sieriche (75% dei pazienti)
- Aumento delle IgG4 (talvolta)
- Proteinuria, ematuria microscopica, cilindri eritrocitari in caso di interessamento renale
- ANCA: il 40-60% dei pazienti presenta anti-MPO, il cui titolo correla con le manifestazioni vasculitiche (in particolare glomerulonefrite, neuropatia periferica, porpora palpabile e emorragia polmonare) e una migliore risposta al rituximab. I soggetti ANCA-negativi presentano più frequentemente interessamento cardiaco, infiltrati polmonari fugaci e sintomi gastrointestinali. È probabile che nei soggetti ANCA-positivi prevalgano le manifestazioni vasculitiche mentre, viceversa, nei soggetti ANCA-negativi quelle dovute all’infiltrazione eosinofila.
Gli anti-PR3 sono rari (meno del 5% dei casi).
Imaging
Imaging findings of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis
Multiple patchy consolidations of both lungs (A,B, triangular arrows) on CMR images and sinusitis and nasal polyps (D, triangular arrows) on reconstructed CT images.
Copyright © 2022 Li et al. “Case Report: An Unusual Presentation of Cardiovascular Involvement in Eosinophilic Granulomatosis With Polyangiitis.†Frontiers in cardiovascular medicine (CC BY 4.0)
Il 35% dei pazienti presenta un quadro alla radiografia del torace indistinguibile da quello della polmonite eosinofila cronica, con opacità bilaterali, fugaci, migranti con distribuzione “a chiazzaâ€, localizzazione periferica e leggera predilezione per gli apici polmonari.
Meno frequente il quadro di un’interstiziopatia diffusa o, ancora più raramente, opacità rotondeggianti multiple senza cavitazione (dd con la granulomatosi con poliangioite).
Possono essere presenti, raramente, versamenti pleurici e/o linfoadenopatie mediastiniche.
L’emorragia alveolare è rara (più frequente nei soggetti ANCA-positivi).
Può essere presente cardiomegalia per cardiomiopatia o pericardite.
(A,B) Chest X-rays of a 42-year-old female patient diagnosed with EGPA. They demonstrate migrating patchy infiltrates with peripheral dominance (black arrow), characteristic for eosinophilic infiltrates, and rapidly enlarging heart related to its acute injury in the course of EGPA.
(C) Chest CT axial image (lung window) of a 40-year-old female EGPA patient showing pre-dominant massive bilateral ill-defined areas of airspace (white arrow) and ground-glass (white asterisk) opacities located in both lower lobes of the lungs.
(D) Chest CT axial image (lung window) of a 37-year-old female patient presenting pre-dominant areas of ground-glass opacities of varying intensity in both upper lobes of the lung (black arrows); histological examination of the transbronchial biopsy specimen reveals features of eosinophilic pneumonia and eosinophilic vasculitis.
(E) The image refers to a 46-year-old male patient admitted for worsening asthma and eosinophilia. Chest CT axial image (lung window) shows a pre-dominant airway pattern-bronchi wall thickening and small centrilobular nodules (white arrows). BALF examination indicated pulmonary eosinophilia (65% of eosinophils), and the patient complained of numbness of the feet, and for several days purpura-type skin lesions occurred; MPO-ANCA was detected in the sera. The patient was diagnosed with EGPA.
(F) Chest CT axial image (lung window) of a 34-year-old female patient with EGPA and cardiac involvement showing pre-dominant features of cardiac insufficiency; the ground-glass opacities with interlobular septal thickening (red arrow) corresponding to interstitial edema; bilateral pleural effusion (white arrow) and enlarged heart is also present (black asterisk).
Copyright © 2023 Fijolek and Radzikowska. “Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis – Advances in pathogenesis, diagnosis, and treatment.†Frontiers in medicine (CC BY)
Altri esami
L’interessamento cardiaco deve essere indagato mediante ECG, ecocardiografia e RM. In casi selezionati, può rendersi necessaria la biopsia endomiocardica.
L’ECG può mostare blocco di branca, allungamento del QT, ipertrofia ventricolare, etc.
L’ecocardiogramma può rilevare anomalie di cinesi parietale (40% dei casi), rigurgiti valvolari significativi (10%), etc.
La RM cardiaca è l’esame più accurato per lo studio del tessuto miocardico, soprattutto grazie al late gadolinium enhancement (LGE).
(G) Chest CT axial image (mediastinal window) of a 38-year-old female patient diagnosed with EGPA and cardiac involvement. In addition to bilateral pulmonary infiltrates, an enlarged heart and pericardial effusion is visible (white asterisk).
(H) CMR refers to a 32-year-old male patient with EGPA; late gadolinium enhancement (LGE) image in vertical long axis cross-section showing subendocardial enhancement pattern (typical for EGPA) of the anterior wall, subendocardial and transmural enhancement of the inferior wall, inferior papillary muscle and the left ventricle (LV) apex (black arrows); thrombus seen as an unenhanced mass in the apical part of the LV cavity.
(I) CMR refers to a 26-year-old male patient diagnosed with EGPA with cardiac involvement; a T2-weighted turbo spin-echo (TSE) image with fat saturation in the short axis mid-cavity cross-section, presenting edema in the infero-lateral segment of the LV (white arrows).
Copyright © 2023 Fijolek and Radzikowska. “Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis – Advances in pathogenesis, diagnosis, and treatment.†Frontiers in medicine (CC BY).
(A, B) Cardiac magnetic resonance triple inversion T2 weighted image showing edema of the left ventricle wall (blue arrow heads).
Copyright © 2018 Dalia et al. “Eosinophilic Myocarditis Demonstrated Using Cardiac Magnetic Resonance Imaging in a Patient with Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg-Strauss Disease).†Cureus (CC BY)
Cardiac magnetic resonance short axis view showing patchy areas of the delayed myocardial enhancement of the Gadolinium within the left ventricular myocardium (blue arrow head). The abnormal delayed myocardial enhancement pattern is most consistent with myocarditis. There is fairly discrete region of decreased perfusion in the mid to apical septal and inferior segments and throughout the apex (red arrow heads). Segmental perfusion abnormality on dynamic imaging may be the result of hypoperfusion associated with vasculitis.
Copyright © 2018 Dalia et al. “Eosinophilic Myocarditis Demonstrated Using Cardiac Magnetic Resonance Imaging in a Patient with Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg-Strauss Disease).†Cureus (CC BY)
Il lavaggio broncoalveolare documenta un aumento marcato degli eosinofili.
È importante escludere forme infettive con indagini microbiologiche.
Anatomia patologica
(A) 20x image. Microscopic examination demonstrates dense eosinophilic infiltrate involving alveolated lung parenchyma and many small venules, accompanied by patchy organization (black arrow) (H&E stained sections, 20x). (B) 40x image. Eosinophilic venulitis. Chronic inflammation including many eosinophils infiltrating venular wall (black arrow head) (H&E stained sections, 40x).
Copyright © 2018 Dalia et al. “Eosinophilic Myocarditis Demonstrated Using Cardiac Magnetic Resonance Imaging in a Patient with Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg-Strauss Disease).†Cureus (CC BY)
La biopsia è raccomandata quando possibile, ma non è essenziale per fare la diagnosi.
Elementi caratteristici della granulomatosi eosinofila con poliangioite sono:
- Vasculite necrotizzante granulomatosa dei vasi di piccolo e medio calibro (capillari, venule, arteriole e arterie)
- Granulomi necrotizzanti in sede extravascolare
- Granulomi con necrosi centrale ricca in eosinofili circondata da cellule epitelioidi disposte a palizzata
Le lesioni cutanee presentano generalmente una vasculite leucocitoclastica dei vasi di piccolo calibro con infiltrato ricco di eosinofili e granulomi extravascolari.
Il polmone, in fase iniziale, presenta un denso infiltrato eosinofilo negli alveoli e nell’interstizio. Successivamente, compaiono la vasculite necrotizzante e i granulomi (nei pazienti trattati con corticosteroidi sistemici per l’asma, il quadro istopatologico tipico può essere assente).
High magnification micrographs of eosinophilic vasculitis consistent with Churg-Strauss syndrome, H&E stain.
Copyright © 2011 Michael Bonert, MD, FRCPC (https://commons.wikimedia.org/wiki/User:Nephron / https://fhs.mcmaster.ca/pathology/contact_us/faculty/faculty_bios/Bonert.html), CC BY-SA 3.0
Very high magnification micrographs of eosinophilic vasculitis consistent with Churg-Strauss syndrome, H&E stain
Copyright © 2011 Michael Bonert, MD, FRCPC (https://commons.wikimedia.org/wiki/User:Nephron / https://fhs.mcmaster.ca/pathology/contact_us/faculty/faculty_bios/Bonert.html), CC BY-SA 3.0
EGPA (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis) /Churg-Strauss Syndrome
Dense mixed inflammatory infiltrate adjacent to a necrotic blood vessel containing a large number of eosinphiles.
Copyright © 2013 Dr. Yale Rosen Atlas of Pulmonary Pathology (CC BY-SA 2.0)
EGPA (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis) /Churg-Strauss Syndrome
In the center of this image there is a blood vessel exhibiting fibrinoid necrosis. It is surrounded by a dense mixed inflammatory infiltrate containing a large number of eosinphiles.
Copyright © 2014 Dr. Yale Rosen Atlas of Pulmonary Pathology (CC BY-SA 2.0)
EGPA (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis) /Churg-Strauss Syndrome
In the center of this image there is a blood vessel exhibiting fibrinoid necrosis. It is surrounded by a dense mixed inflammatory infiltrate containing a large number of eosinphiles.
Copyright © 2013 Dr. Yale Rosen Atlas of Pulmonary Pathology (CC BY-SA 2.0)
Just to the right of center there is a blood vessel exhibiting fibrinoid necrosis. It is surrounded by a dense mixed inflammatory infiltrate containing a large number of eosinphiles. Necrotic blood vessels are also seen in the left and right lower corners.
Copyright © 2014 Dr. Yale Rosen Atlas of Pulmonary Pathology (CC BY-SA 2.0)
EGPA (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis) /Churg-Strauss Syndrome
In this low magnification image there are multiple discrete foci of necrotizing vasculitis surrounded by an inflammatory infiltrate.
Copyright © 2013 Dr. Yale Rosen Atlas of Pulmonary Pathology (CC BY-SA 2.0)
In presenza di evidenza clinica di coinvolgimento renale, è raccomandata la biopsia renale, che mostra, nella maggior parte dei casi, una glomerulonefrite necrotizzante focale o segmentale, spesso con semilune, indistinguibile da quella delle altre vasculiti ANCA-associate.
All’immunofluorescenza, i depositi di Ig e complemento sono scarsi o assenti (da cui la definizione “pauci-immuneâ€).
In base all’estensione e alle caratteristiche delle lesioni, l’EUVAS ha proposto la seguente classificazione istopatologia delle glomerulonefriti ANCA-associate:
- Focale
- A semilune
- Sclerotica
- Mista
Criteri classificativi
Criteri classificativi dell’American College of Rheumatology (1990):
- Asma
- Eosinofilia (eosinofili > 10% dei globuli bianchi nel sangue periferico)
- Anormalità dei seni paranasali
- Infiltrati polmonari migranti o transitori
- Mononeuropatia, mononeurite multipla o polineuropatia
- Evidenza istologica di vasculite con eosinofili extravascolari
La presenza di ≥ 4 criteri presenta una sensibilità dell’85% e una specificità del 99,7% per granulomatosi eosinofila con poliangioite.
Criteri ACR–EULAR 2022:
Con una diagnosi di vasculite dei vasi di piccolo e medio calibro e un punteggio cumulativo ≥ 6, il paziente può essere classificato come granulomatosi eosinofila con poliangioite con una sensibilità dell’85% e una specificità del 99%.
Terapia
In assenza di trattamento, la mortalità è elevata.
La terapia prevede una fase di induzione e una di mantenimento.
La maggior parte dei pazienti risponde bene ai corticosteroidi, tuttavia le recidive sono frequenti.
La scelta del trattamento viene guidata dalla gravità del quadro e dalla presenza o meno di fattori prognostici negativi:
- Five Factor Score (1996):
- Creatinina > 1,58 mg/dL
- Proteinuria > 1 g/die
- Cardiomiopatia
- Grave coinvolgimento del sistema gastrointestinale
- Coinvolgimento del sistema nervoso centrale
- Five Factor Score modificato (2009):
- Età > 65 anni
- Insufficienza cardiaca
- Insufficienza renale
- Coinvolgimento gastrointestinale
- Assenza di coinvolgimento ENT (ear, nose and throat)
I farmaci più utilizzati nella fase di induzione sono:
- Corticosteroidi: 1-2 mg/kg/die da ridurre progressivamente (eventualmente preceduti da metilprednisolone ev per 3 giorni), in associazione, nelle forme severe, a:
- Ciclofosfamide (2 mg/kg/die per os) o rituximab (due dosi da 1 g distanziate da 14 giorni)
- Plasmaferesi in caso di glomerulonefrite progressiva (il ruolo della plasmaferesi, tuttavia, è controverso)
Nella fase di mantenimento i farmaci più utilizzati sono:
- Corticosteroidi (5-10 mg/die) in associazione, nelle forme severe, ad uno dei seguenti:
- Azatioprina (2 mg/kg/die)
- Metotrexato (15-25 mg/settimana)
- Rituximab
L’EGPA refrattaria è definita come attività di malattia invariata o aumentata dopo 4 settimane di adeguata terapia di induzione della remissione. La persistenza o la riacutizzazione di vasculite (riacutizzazione sistemica) deve essere differenziata dall’esacerbazione isolata di asma e manifestazioni otorinolaringoiatriche (riacutizzazione respiratoria).
Nelle forme recidivanti-refrattarie è possibile associare ai corticosteroidi il mepolizumab.
Prognosi
I pazienti con granulomatosi eosinofila con poliangioite presentano numerose complicanze, dovute sia alla malattia che agli effetti collaterali della terapia:
- Riattivazione della patologia (piuttosto frequente alla sospensione della terapia)
- Asma persistente che necessita di terapia corticosteroidea sistemica a lungo termine
- Disabilità permanente dovuta alla mononeurite multipla
- Infezioni opportunistiche
- Neoplasie maligne
- Aumentato rischio cardiovascolare
È fondamentale quindi il monitoraggio della funzione polmonare e cardiovascolare, delle complicanze neurologiche e delle comorbidità .
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