Vasculite orticarioide

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Definizioni

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La vasculite orticarioide (Urticarial Vasculitis, UV) è una vasculite da immunocomplessi che interessa i vasi di piccolo calibro (capillari, venule e arteriole) caratterizzata da lesioni orticarioidi urenti e/o dolenti, localizzate soprattutto al tronco e alla radice degli arti, che persistono più di 24-48 ore e risolvono con esiti ipercromici.

La biopsia cutanea mostra una vasculite leucocitoclastica dei vasi di piccolo calibro, soprattutto delle venule postcapillari, caratterizzata da rigonfiamento delle cellule endoteliali, necrosi fibrinoide, depositi di fibrina, detriti nucleari, stravaso di eritrociti ed infiltrato perivascolare costituito prevalentemente da neutrofili e, successivamente, da linfociti e macrofagi.

In base all’espressione clinica della malattia è possibile distinguere tre quadri:

• Vasculite orticarioide normocomplementemica (Normocomplementemic Urticarial Vasculitis, NUV): vasculite orticarioide con livelli di complemento persistentemente normali. È generalmente idiopatica, lieve e a decorso benigno. La terapia di prima scelta sono gli antistaminici; nelle forme refrattarie è possibile somministrare dapsone o colchicina.
• Vasculite orticarioide ipocomplementemica (Hypocomplementemic Urticarial Vasculitis, HUV): vasculite orticarioide associata a ipocomplementemia e anticorpi anti-C1q.
• Sindrome sistemica della vasculite orticarioide ipocomplementemica (HUV Syndrome, HUVS): vasculite orticarioide con severo coinvolgimento sistemico.

Non è ancora chiaro se le tre entità nosografiche rappresentino uno spettro evolutivo o distinti varianti sindromiche.

Vasculite orticarioide ipocomplementemica e sindrome HUV

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Introduzione

Secondo la definizione della Chapel Hill Consensus Conference del 2012, la vasculite orticarioide ipocomplementemica è una vasculite da immunocomplessi con orticaria e ipocomplementemia che interessa i vasi di piccolo calibro (capillari, venule e arteriole) associata alla presenza di anticorpi anti-C1q.
Sono spesso presenti glomerulonefrite, artrite, malattia ostruttiva cronica polmonare e infiammazione oculare.

Epidemiologia

La vasculite orticarioide ipocomplementemica è molto rara.

L’esordio può avvenire a qualsiasi età, ma è più frequente nell’età adulta (35-50 anni).

La malattia colpisce con maggiore frequenza il sesso femminile.

Etiopatogenesi

L’etiologia della vasculite orticarioide ipocomplementemica è sconosciuta.

Sono state descritte rare forme familiari ad ereditarietà autosomica recessiva dovute a mutazioni di DNASE1L3 (che codifica per una endonucleasi).

La vasculite orticarioide ipocomplementemica può essere idiopatica o secondaria, associata a:

• Lupus eritematoso sistemico: il 10% circa dei pazienti con lupus eritematoso sistemico presenta anche HUV e al 50% dei pazienti con HUV viene in seguito diagnosticato LES)
• Sindrome di Sjögren
• Malattia mista del connettivo
• Infezioni virali (soprattutto HBV e HCV, raramente mononucleosi infettiva, coronavirus, influenza)
• Altre infezioni (es. Mycoplasma pneumoniae, tubercolosi, malattia di Lyme)
• Neoplasie ematologiche (leucemie, linfoma di Hodgkin, mieloma)
• Malattia da siero
• Farmaci (cimetidina, diltiazem, etanercept, fluoxetina, procarbazina, procainamide)

La patogenesi della malattia è legata alla presenza di anti-C1q (prevalentemente IgG); il meccanismo che porta alla formazione di questi autoanticorpi, tuttavia, non è noto.

Gli immunocomplessi attivano il sistema del complemento attraverso la via classica e portano alla produzione di anafilotossine (C3a e C5a), che inducono reclutamento e attivazione prima di mastociti e eosinofili, poi di neutrofili e produzione di fattori solubili con incremento della permeabilità vascolare.

Quadro clinico

La gravità del quadro è variabile, da forme lievi a forme severe.

Il decorso è cronico, caratterizzato da fasi di remissione e di recidiva.

Sono manifestazioni tipiche della vasculite orticarioide ipocomplementemica:

• Orticaria vasculitica cronica o ricorrente (almeno 6 mesi) con lesioni orticarioidi urenti e/o dolenti generalizzate che – a differenza dell’orticaria – persistono più di 24 ore (spesso per più giorni) e risolvono con esiti iperpigmentati. Nel 50% dei soggetti è presente anche angioedema (piuttosto frequente è l’edema laringeo). Manifestazioni cutanee più rare comprendono fenomeno di Raynaud, livedo reticularis e lesioni vescicolo-bollose.
• Segni e sintomi sistemici:
  • Febbre
  • Astenia
  • Malessere
  • Calo ponderale
  • Mialgie
• Artralgie migranti di piccole e grandi articolazioni degli arti, talvolta con comparsa di deformità (artropatia di Jaccoud)
• Interessamento gastrointestinale (30% dei soggetti) con dolore addominale nausea, diarrea e vomito, raramente emorragia gastrointestinale
• Coinvolgimento polmonare: malattia polmonare cronica ostruttiva (particolarmente severa nei fumatori), con tosse, dispnea e emottisi; nel 20% dei pazienti è presente versamento pleurico
• Coinvolgimento renale (20-50% circa dei pazienti, più frequente e più grave nell’età pediatrica) con proteinuria e microematuria, raramente insufficienza renale
• Infiammazione oculare (10-20% dei pazienti):
  • Uveite
  • Sclerite e episclerite
  • Congiuntivite
  • Vasculite retinica
• Manifestazioni rare:
  • Epatomegalia, splenomegalia e linfoadenopatie
  • Coinvolgimento del sistema nervoso centrale (pseudotumor cerebri, meningite asettica, paralisi dei nervi cranici e periferici, mielite trasversa)
  • Coinvolgimento cardiaco: valvulopatia (soprattutto nei soggetti con artropatia di Jaccoud), pericardite