Vertigine parossistica posizionale benigna
Copyright © 2020 Choo et al. https://doi.org/10.1038/s41598-020-63630-3, Scientific Reports (CC BY 4.0)
Indice
Fonti, link esterni, immagini, libri e approfondimenti
Introduzione
La vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) è la patologia vestibolare più frequente nell’adulto e la causa più diffusa di vertigine periferica ricorrente.
Si presenta con crisi vertiginose oggettive ripetitive e di breve durata in seguito a movimenti del capo paralleli all’asse del canale semicircolare interessato.
Epidemiologia
La vertigine parossistica posizionale benigna può interessare qualsiasi età ma è più frequente intorno ai 50-60 anni.
Le donne sono più colpite degli uomini (rapporto F:M di 2,5:1).
Etiopatogenesi
Nel 60% dei casi, la malattia è idiopatica.
Le forme secondarie possono essere associate a:
- Cause accertate:
- Trauma cranico (15% dei casi)
- Cause probabili
- Infezioni virali (labirintite, nevrite)
- Ischemia vertebro-basilare
- Ipertensione arteriosa
- Malattia di Ménière
- Otite o mastoidite cronica
- Altre patologie dell’orecchio medio o interno
- Chirurgia dell’orecchio
- Anestesia generale prolungata
- Allettamento prolungato
La vertigine parossistica posizionale benigna è dovuta alla presenza di “detriti†(nella maggior parte dei casi otoliti staccatisi dalla macula utricolare) all’interno di un canale semicircolare (canalolitiasi) o, più raramente, a contatto con la cupola di un canale semicircolare (cupololitiasi).
È stata osservata un’associazione tra vertigine parossistica posizionale benigna e osteopenia/osteoporosi. I soggetti con bassa densità minerale ossea presentano un maggior rischio di recidiva rispetto ai soggetti con densità normale. È probabile che il deficit di calcio e di osteopontina favorisca una incompleta maturazione degli otoliti e il conseguente distacco dalla macula utricolare.
Anche il deficit di vitamina D si associa ad una maggior frequenza di recidive e la correzione del deficit determina un significativo miglioramento della ricorrenza degli episodi.
Quadro clinico, diagnosi e terapia
Copyright © 2021 Gan et al. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.654637, Frontiers in Medicine (CC BY 4.0)
La malattia è solitamente monolaterale (90% dei casi).
Si manifesta con crisi brevi e ripetute di vertigine oggettiva acuta, rotatoria, scatenata da particolari movimenti della testa. L’intensità della crisi aumenta rapidamente, raggiugere un picco e poi si attenua fino a scomparire. Spesso, la durata complessiva percepita dal paziente è maggiore rispetto alla durata effettiva della vertigine.
Ipoacusia e acufene sono assenti (diagnosi differenziale con la malattia di Ménière).
I fenomeni neurovegetativi di accompagnamento, come nausea, vomito e sudorazione, possono essere anche particolarmente intensi. La nausea può persistere anche dopo la crisi.
La fase attiva può durare per giorni o settimane, prima di andare incontro, spesso, a remissione spontanea.
La durata della fase inattiva è ampiamente variabile da paziente a paziente. Le ricadute sono piuttosto frequenti nel primo anno dall’esordio.
Manifestazioni, diagnosi e terapia variano in base al canale semicircolare interessato.
La diagnosi di vertigine parossistica posizionale benigna è possibile soltanto durante il periodo attivo, mediante manovre specifiche in grado di evocare il nistagmo posizionale parossistico (PPN), patognomonico e diagnostico quando presenta specifiche caratteristiche:
- Latenza 3-15 secondi
- Durata < 60 secondi
- Parossismo (rapido incremento, fase di plateau e successivo decremento, in genere più graduale)
- Faticabile
- Ripetibile
- Associato a vertigine oggettiva
Il nistagmo posizionale viene rilevato con gli occhiali di Frenzel o con la video-oculografia; talvolta può essere osservato anche senza apparecchiatura.
Immagine esterna (fare click sulla miniatura per il link)
La cupololitiasi, più rara, può essere differenziata dalla canalolitiasi per le caratteristiche del nistagmo: ridotta o assente latenza e maggiore durata.
Il nistagmo posizionale provocato da una lesione del sistema nervoso centrale non presenta né latenza né faticabilità , può persistere per tutto il tempo in cui viene mantenuta la posizione e può cambiare direzione. Nel sospetto di lesione del sistema nervoso centrale, deve essere eseguita una RM con mezzo di contrasto.
La vertigine parossistica posizionale benigna può interferire con le normali attività quotidiane, con conseguente riduzione della qualità della vita, e aumenta il rischio di cadute.
Durante la fase acuta, il paziente deve limitare i movimenti del capo e sdraiarsi o alzarsi dal letto molto lentamente.
Il trattamento elettivo della vertigine parossistica posizionale benigna consiste nell’esecuzione di manovre specifiche, definite liberatorie, che permettono la fuoriuscita degli otoliti dal canale semicircolare e il loro riposizionamento nell’utricolo.
Nelle maggior parte dei casi non sono necessari farmaci. In alcuni pazienti, possono essere indicati sedativi (diazepam, clorfenamina) e antiemetici (metoclopramide, ondansetron, prometazina/proclorperazina, meclizina).
La somministrazione di betaistina favorisce il recupero del sistema vestibolare e può essere di supporto.
La terapia chirurgia è riservata ai rarissimi casi invalidanti e refrattari alla terapia farmacologica.
Vertigine parossistica posizionale benigna del canale semicircolare posteriore
La vertigine parossistica posizionale benigna del canale semicircolare posteriore è la più frequente (90% dei casi).
È caratterizzata da brevi crisi vertiginose rotatorie scatenate dal passaggio al clino all’ortostatismo e viceversa e dalla flessione o estensione rapida del capo.
Copyright © 2011 Jeremy Hornibrook. “Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV): History, Pathophysiology, Office Treatment and Future Directions.†International Journal of Otolaryngology, Hindawi Publishing Corporation (CC BY)
La diagnosi è possibile soltanto durante il periodo attivo mediante la manovra di Dix-Hallpike: il paziente, seduto eretto con la testa ruotata di 45° verso un lato, viene rapidamente portato in posizione supina con il capo esteso sotto il piano del lettino. Questo porta il canale semicircolare posteriore in posizione verticale. La manovra viene quindi ripetuta con il capo ruotato di 45° dall’altro lato.
La manovra determina la comparsa di nistagmo (il paziente deve tenere gli occhi aperti per tutta la durata del test) con le seguenti caratteristiche:
- Dissociato rotatorio con componente verticale verso l’alto (upbeating)
- Latenza di alcuni secondi
- Durata inferiore al minuto
- Comparsa quando l’orecchio affetto è in basso
- Inversione della direzione al ritorno in posizione seduta
- Elevata faticabilità (ripetendo l’esame più volte, il nistagmo si affievolisce)
Immagine esterna (fare click sulla miniatura per il link)
La terapia consiste in manovre ed esercizi per il riposizionamento degli otoliti:
- Manovra di Epley: il paziente, seduto eretto con la testa ruotata di 45° verso il lato affetto, viene rapidamente portato in posizione orizzontale con il capo esteso sotto il piano del lettino. La testa viene quindi ruotata prima di 45° (verso l’altro lato) e poi di altri 45° gradi (verso il lettino, con il paziente sdraiato sul fianco). Ogni posizione viene mantenuta per 30 secondi. Il paziente viene quindi riportato in posizione seduta.
Copyright © 2011 Jeremy Hornibrook. “Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV): History, Pathophysiology, Office Treatment and Future Directions.†International Journal of Otolaryngology, Hindawi Publishing Corporation (CC BY)
Immagine esterna (fare click sulla miniatura per il link)
- Manovra di Semont: il paziente seduto eretto, dopo aver ruotato la testa di circa 45° verso il lato sano, viene portato disteso lateralmente sul lato affetto. Dopo 3 minuti, viene riportato seduto e disteso rapidamente sul lato opposto. Dopo altri 3 minuti, viene riportato lentamente in posizione seduta.
Copyright © 2011 Jeremy Hornibrook. “Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV): History, Pathophysiology, Office Treatment and Future Directions.†International Journal of Otolaryngology, Hindawi Publishing Corporation (CC BY)
Immagine esterna (fare click sulla miniatura per il link)
- Esercizi di Brandt-Daroff: possono essere eseguiti dal paziente a casa.
Immagine esterna (fare click sulla miniatura per il link)
Dopo le manovre di Epley o Semont, il soggetto deve restare in posizione eretta o semieretta per 1-2 giorni. Queste manovre possono essere ripetute a seconda delle necessità .
Vertigine parossistica posizionale benigna del canale semicircolare laterale
La vertigine parossistica posizionale benigna del canale semicircolare laterale è la seconda forma più frequente (5-10% dei casi).
Può anche essere provocata da una manovra di Epley per il trattamento della vertigine parossistica posizionale benigna del canale semicircolare posteriore.
È caratterizzata da crisi vertiginose della durata di circa 1 minuto che solitamente insorgono durante il riposo, quando il paziente passa dalla posizione supina a quella su un fianco o viceversa. Talvolta possono presentarsi anche in posizione eretta nel corso di una rotazione veloce del corpo o del capo.
Il paziente affetto riferisce spesso anche instabilità posturale, che può accentuarsi dopo la risoluzione della fase attiva.
Copyright © 2011 Jeremy Hornibrook. “Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV): History, Pathophysiology, Office Treatment and Future Directions.†International Journal of Otolaryngology, Hindawi Publishing Corporation (CC BY)
La diagnosi è possibile soltanto durante il periodo attivo mediante la manovra di Pagnini-McClure: con il paziente in posizione supina, viene ruotato il capo di 90° prima da un lato e poi dall’altro. La manovra determina la comparsa di nistagmo con le seguenti caratteristiche:
- Coniugato orizzontale puro
- Geotropo (che batte verso il suolo) o apogeotropo (che batte verso il soffitto)
- Minore latenza
- Faticabilità inferiore
La terapia consiste in:
- Decubito obbligatorio di Vannucchi (12 ore in decubito laterale sul lato sano)
- Manovra di Gufoni:
- Forma geotropa: il paziente, seduto sul lettino, viene steso velocemente su un fianco dal lato sano (tale posizionamento genera un nistagmo geotropo) e la testa rapidamente ruotata di 45° verso il basso (se la manovra è eseguita correttamente, anche questo movimento evoca il nistagmo). Il paziente viene quindi riportato in posizione seduta. La manovra viene ripetuta tre volte e, se efficace, l’ampiezza del nistagmo si riduce fino a scomparire.
- Forma apogeotropa: il paziente, seduto sul lettino, viene steso velocemente su un fianco dal lato affetto (tale posizionamento genera un nistagmo apogeotropo) e la testa rapidamente ruotata di 45° verso l’alto (se la manovra è eseguita correttamente, anche questo movimento evoca il nistagmo). Il paziente viene quindi riportato in posizione seduta. La manovra viene ripetuta tre volte e, se efficace, l’ampiezza del nistagmo si riduce fino a scomparire. Si procede quindi alla manovra di Pagnini-McClure per confermare la trasformazione dalla forma apogeotropa in geotropa e si esegue quindi la manovra sopra descritta.
Immagini esterne (fare click sulle miniature per il link)
Vertigine parossistica posizionale benigna del canale semicircolare superiore
Copyright © 2011 Jeremy Hornibrook. “Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV): History, Pathophysiology, Office Treatment and Future Directions.†International Journal of Otolaryngology, Hindawi Publishing Corporation (CC BY)
La vertigine parossistica posizionale benigna del canale semicircolare superiore è molto rara. La manovra di Dix-Hallpike provoca un nistagmo rotatorio downbeating o puramente verticale in basso.
