Acne
Copyright © WIKIDERM, Dr. Thomas Brinkmeier, CC BY 4.0
Indice
- Lesioni caratteristiche dell’acne
- Classificazione
- GravitÃ
- Terapia
- Principali forme di acne
- Forme di “acne” trattate in altri capitoli:
- Acne inversa o idrosadenite suppurativa
- Acne aestivalis o di Maiorca (follicolite attinica)
- Acne cheloidale della nuca (follicolite sclerosante)
- Acne necrotica (follicolite necrotica)
- Acne agminata (lupus miliaris disseminatus faciei)
Fonti, link esterni, immagini, libri e approfondimenti
Lesioni caratteristiche dell’acne
L’acne è un processo infiammatorio cronico dell’unità follicolo-sebacea caratterizzato dalla formazione di lesioni tipiche:
- Comedone: dilatazione dell’infundibolo follicolare contenente cheratina, lipidi, pigmenti melanici e batteri microaerobi (soprattutto Cutibacterium acnes). È la lesione essenziale per la diagnosi di acne.
Il comedone può essere:- Comedone aperto (punto nero): piccolo rilievo centrato da una cavità – corrispondente all’orifizio follicolare dilatato – riempita di materiale corneo, di un caratteristico colore bruno-nerastro dovuto all’ossidazione della melanina. Comprimendo lateralmente la lesione è possibile determinare la fuoriuscita del contenuto: compatto, untuoso, di colorito bianco-giallastro con un’estremità nerastra.
- Comedone chiuso (punto bianco): microcisti follicolare che si presenta come una piccola formazione rilevata, cupoliforme, biancastra, dovuta alla presenza di un “tappo†di sebo e lamelle cornee che occlude l’infundibolo follicolare. L’accumulo di materiale all’interno del follicolo ostruito ne determina il progressivo allargamento. La rottura della parete provoca fenomeni infiammatori che culminano con la formazione di papule e pustole.
- Papula: lesione infiammatoria rilevata di diametro inferiore a 5 mm, di consistenza dura, a volte dolente, di colore roseo-rosso, che in genere origina da comedoni chiusi o, più raramente, da comedoni aperti. Può andare incontro ad un completo riassorbimento nell’arco di qualche giorno o trasformarsi in pustola.
- Pustola: raccolta purulenta follicolare, di colore biancastro o bianco-giallastro, dolente, visibile alla sommità delle papule. Può essere superficiale o profonda. Regredisce in circa 5 giorni con completa restitutio ad integrum.
Acne
Copyright © 2012 Khayef et al. https://doi.org/10.1186/1476-511X-11-165, Lipids in health and disease. Licensee BioMed Central Ltd. (CC BY 2.0)
- Nodulo: rilievo solido, circoscritto, cupoliforme, di dimensioni superiori a 5 mm, di consistenza duro-elastica e colorito rosso-violaceo, dolente alla palpazione. A volte presenta un piccolo orifizio centrale da cui, alla pressione, fuoriesce materiale pastoso, biancastro e maleodorante, costituito da detriti cellulari, sebo e batteri. I noduli sono localizzati nel derma medio-profondo. Possono andare incontro a rammollimento – con formazione di una raccolta pseudocistica – e rottura. Le lesioni persistono per settimane.
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Possono esitare in:
- Macule eritematose più o meno transitorie
- Iperpigmentazione post-infiammatoria
- Cicatrici depresse (meno frequentemente ipertrofiche o, raramente, cheloidi). Le cicatrici depresse tipiche dell’acne sono di tre tipi:
- A punteruolo (icepick scar): depressioni puntiformi molto profonde
- A scodella (rolling scar): depressioni arrotondate a margini sfumati
- Varioliformi (boxcar): depressioni rotondeggianti a fondo piano e bordi netti
Acne Vulgaris, Postinflammatory Hyperpigmentation and Postinflammatory Erythema
Copyright © 2022 Kurokawa et al. https://doi.org/10.4236/jcdsa.2020.101004, Journal of Cosmetics, Dermatological Sciences and Applications, Scientific Research Publishing Inc. (CC BY 4.0)
Multiple acne scars
Copyright © 2010 Ramesh et al. https://doi.org/10.4103/0974-2077.69021, Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery, CC BY
Keloids scars after acne
Copyright © 2019 Zhang et al. https://doi.org/10.1097/md.0000000000018094, Medicine. Published by Wolters Kluwer Health, Inc. (CC BY 4.0)
L’acne, soprattutto conglobata e fulminans, può comparire nel contesto di sindromi genetiche rare, come la sindrome:
- PAPA (artrite piogenica, pioderma gangrenoso e acne)
- PASH (pioderma gangrenoso, acne e idrosadenite suppurativa)
- PASS (pioderma gangrenoso, acne, idrosadenite suppurativa e spondiloartrite sieronegativa)
- SAPHO (sinovite, acne, pustolosi palmo-plantare, iperostosi e osteite)
Classificazione dell’acne
È possibile una classificazione dell’acne in:
- Acni endogene:
- Acni esogene e eruzioni acneiformi:
- Acne meccanica: conseguente a traumi ripetuti da parte di mascherine, attrezzature sportive, elmetti, strumenti musicali (ad es. il violino), etc.
- Acne cosmetica: è un’acne prevalentemente comedonica conseguente all’uso prolungato di sostanze ad azione comedogenica, tra cui cosmetici, prodotti per capelli, detergenti, etc.
- Acne escoriata
In base alla morfologia delle lesioni, l’acne può essere:
- Acne comedonica
- Acne papulo-comedonica
- Acne papulo-pustolosa
- Acne nodulare o nodulo-cistica
- Acne conglobata
- Acne polimorfa: comedoni, papule, pustole e noduli che possono ciclicamente prevalere gli uni sugli altri
Immagine esterna (fare click sull’immagine per il link)
Papulopustular acne
Copyright © 2016 Zhou et al. https://doi.org/10.12669/pjms.326.11236, Pakistan Journal of Medical Sciences, CC BY 3.0
Nodulocystic acne
Copyright © 2022 Piccolo et al. https://doi.org/10.3389/fmed.2022.946405, Frontiers in Medicine. (CC BY 4.0)
L’acne viene inoltre classificata in base alla sua gravità .
Gravità dell’acne
Copyright © 2021 Zhong et al. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.662640, Frontiers in medicine, (CC BY 4.0)
Nel corso degli anni sono stati proposti numerosi sistemi per valutare la gravità dell’acne:
- Conteggio delle lesioni
- Scale fotonumeriche
- Global Acne Grading System (GAGS): il volto e la parte superiore del tronco vengono suddivisi in un totale di 6 aree, ad ognuna delle quali è attribuito un coefficiente di moltiplicazione da 1 a 3 in rapporto all’estensione dell’area e alla distribuzione e densità delle unità pilosebacee presenti. A ciascuna area viene dato un punteggio in base alla lesione morfologica più grave presente:
- 1 = comedone
- 2 = papula
- 3 = pustola
- 4 = nodulo
Questo punteggio, moltiplicato per il coefficiente di moltiplicazione dell’area, determina il local score. La somma dei 6 local score fornisce il global score (GS):- GS 1-18 = acne lieve
- GS 19-30 = acne moderata
- GS 31-38 = acne severa
- GS > 38 = acne molto severa
Global Acne Grading System
Copyright © 2017 Sultana et al. “Evaluation of Severity in Patients of Acne Vulgaris by Global Acne Grading System in Bangladesh.†Clinical Pathology & Research Journal. (CC BY 4.0)
- Acne Severity Index (ASI)
- Comprehensive Acne Severity Scale (CASS)
- Investigator’s Global Assessment (IGA):
- Grado 0 (clear): assenza di lesioni, solo pigmentazione residua e/o eritema
- Grado 1 (almost clear): pochi comedoni e poche papule
- Grado 2 (mild): comedoni, papule e pustole
- Grado 3 (moderate): comedoni, papule, pustole e almeno un nodulo
- Grado 4 (severe): comedoni, papule, pustole, noduli e cisti
Per semplicità si può parlare di forme:
- Lievi = acne comedonica e acne papulo-pustolosa con pochi elementi
- Moderate = acne papulo-pustolosa con numerosi elementi
- Severe = acne nodulare con poche lesioni
- Gravi = acne nodulare con molte lesioni e acne conglobata
Sono state introdotte anche numerose tecniche di imaging avanzate che utilizzano vari tipi di luce (a polarizzazione incrociata, a raggi UV, con tecnologia RBX®) e software dedicati per l’analisi delle immagini.
Acne lesions and associated Porphyrin fluorescence and inflammation measurements: left view images of a subject showing the comedonal lesions (white circles) and papulopustular lesions (blue circles) identified by the investigator on a standard 1 image showing the AOI (green outline), b corrected Coproporphyrin III (CpIII) fluorescence image with detected fluorescence spots (green dots), c corrected Protoporphyrin IX (PpIX) fluorescence image with detected fluorescence spots (pink dots), and d RBX-red image showing detected acne-specific inflammation (acne-spots) (red outline).
Copyright © 2017 Patwardhan et al. https://doi.org/10.1007/s00403-017-1718-3, Archives of dermatological research, (CC BY 4.0)
Oltre l’80% dei pazienti soffre di una forma lieve di acne. Tuttavia, anche l’acne lieve tende a compromettere la qualità della vita, con ripercussioni di ordine psicologico soprattutto su umore e relazioni interpersonali (ansia, depressione, ridotta autostima, isolamento sociale). Sono disponibili test per la valutazione della qualità della vita specifici per l’acne, come l’Acne Disability Index (ADI) e il Cardiff Acne Disability Index (CADI).
Terapia
La terapia dell’acne ha come obiettivi:
- normalizzare il processo di cheratinizzazione
- ridurre la produzione di sebo
- riequilibrare la composizione del sebo
- ridurre e/o invertire lo switch comedonico (da microcomedone a comedone)
- ridurre l’infiammazione
- ridurre la conta batterica
E, di conseguenza:
- accelerare la guarigione delle lesioni
- prevenire o ridurre la comparsa di nuove lesioni
- ridurre il rischio di esiti permanenti
- migliorare la qualità della vita del paziente
Il trattamento dell’acne può essere topico o sistemico.
I principali prodotti topici comprendono:
- Retinoidi: derivati del retinolo (vitamina A). Quelli più utilizzati nel trattamento topico dell’acne sono: acido retinoico o tretinoina (appartenente ai retinoidi non aromatici o di prima generazione), adapalene e tazarotene (retinoidi policromatici o di terza generazione).
I retinoidi agiscono aumentando il turnover dei cheratinociti, normalizzando il processo di cheratinizzazione, riducendo il rilascio di citochine proinfiammatorie (inibendo l’espressione del TLR-2) e riducendo la produzione di sebo. Favoriscono la penetrazione degli altri principi attivi applicati in combinazione. A livello del derma, l’acido retinoico stimola anche la proliferazione dei fibroblasti e la produzione di componenti della matrice extracellulare.
Sono disponibili in gel, crema e lozione a varie concentrazioni.
Gli effetti collaterali principali sono l’eritema, il bruciore, il prurito, la secchezza cutanea e la desquamazione.Â
- Perossido di benzoile (o benzoil-perossido): è un antibatterico (non antibiotico) con azione antiossidante, cheratolitica, anticomedogenica e antinfiammatoria. Per il suo meccanismo d’azione, non provoca l’insorgenza di resistenze. È disponibile in diverse formulazioni (crema, lozione, gel) in diverse concentrazioni. L’effetto collaterale più comune è la dermatite da contatto (soprattutto irritativa, ma anche allergica). Il benzoil-perossido può decolorare i capelli tinti e gli indumenti colorati.
- Acido azelaico: è un antibatterico con azione antiproliferativa, cheratolitica e antinfiammatoria. Può causare irritazione e fotosensibilità .
- Antibiotici: clindamicina e eritromicina sono quelli più utilizzati. Per ridurre il rischio di insorgenza di resistenze (sempre più frequenti), la durata del trattamento non dovrebbe superare le 3 settimane e l’antibiotico non dovrebbe essere utilizzato in monoterapia (tra le combinazioni più utilizzate: clindamicina + benzoil-perossido, clindamicina + acido azelaico, eritromicina + benzoil-perossido).
- Acido salicilico
- Nicotinamide
- Resveratrolo: fenolo dotato di attività antiossidante, pro-apoptotica, estrogeno-simile e batteriostatica/battericida (dose-dipendente) nei confronti del C. acnes.
Farmaci per os:
- Isotretinoina: è un derivato del retinolo appartenente ai retinoidi non aromatici (o di prima generazione). È il farmaco di prima scelta nelle forme severe e gravi (acne papulo-pustolosa severa, acne nodulo-cistica e acne conglobata) resistenti agli altri trattamenti nei soggetti sopra i 12 anni. Il suo impiego è tuttavia limitato dagli effetti avversi: cheilite, secchezza di cute, mucose e congiuntive, congiuntivite, blefarite, cefalea, artro-mialgie, depressione, iperlipidemia (ipertrigliceridemia e ipercolesterolemia). Deve essere evitata l’associazione di isotretinoina e prodotti topici ad azione cheratolitica o esfoliante. Il farmaco è fototossico ed è quindi necessario ridurre l’esposizione al sole e utilizzare filtri con un alto fattore protettivo. L’isotretinoina è teratogena e, nella donna, deve essere associata all’utilizzo sistematico e regolare di un metodo contraccettivo altamente efficace, da iniziare un mese prima dell’inizio della terapia e continuare per un mese dopo il termine della stessa. L’assunzione di isotretinoina è controindicata in contemporanea ad acido acetilsalicilico (miotossicità ), tetracicline orali (rischio di pseudotumor cerebri), vitamina A e altri retinoidi orali (ipervitaminosi A).
- Antibiotici: i più utilizzati sono doxiciclina (tetraciclina) ed eritromicina (macrolide). Per ridurre il rischio di resistenze, la terapia non deve essere protratta per oltre 6-8 settimane.
- Terapia ormonale a base di estrogeno + ciproterone acetato (nella donna)
In genere, i benefici del trattamento farmacologico iniziano non prima di 4-6 settimane e, in alcuni casi, fanno seguito ad un iniziale peggioramento del quadro, solitamente lieve.
Dei vari farmaci utilizzati nell’acne, solo l’isotretinoina orale è in grado di determinare la guarigione o di portare ad una remissione prolungata. Gli altri trattamenti migliorano il quadro fino al momento della guarigione spontanea.
Una complicanza molto comune nei soggetti in terapia per l’acne è la follicolite da Gram-negativi.
Al trattamento farmacologico è importante associare:
- Dermocosmesi:
- Detergenti appropriati addizionati con sostanze cheratolitiche, antimicrobiche, lenitive, idratanti, etc.
- Seboregolatori
- Cheratolitici (acido glicolico, acido lattico, acido citrico, acido piruvico, acido salicilico, etc.)
- Antimicrobici
- Antinfiammatori
- Idratanti (glicerolo, glicole propilenico, acido ialuronico, etc.)
- Lenitivi a base di acqua termale, aloe vera, zinco, camomilla, amamelide, bardana, calendula, ippocastano, etc.
- Fotoprotezione con solari privi di oli
- Cosmetici non comedogenici e non irritanti
Sono in studio numerose opzioni terapeutiche alternative e complementari (laser KTP, terapia fotodinamica con acido aminolevulinico e metilaminolevulinato, etc.).
La scelta del tipo di trattamento dipende principalmente dalla gravità dell’acne.
Nelle forme lievi la terapia è topica.
L’acne comedonica, quando necessario, può essere trattata in monoterapia topica con tretinoina o acido azelaico.
Nell’acne papulo-pustolosa lieve è indicata la terapia topica combinata: perossido di benzoile + tretinoina o perossido di benzoile + adapalene. In alcuni casi, per incrementare l’efficacia del trattamento, può essere utilizzato un antibiotico topico, sempre in combinazione: clindamicina + benzoil-perossido, clindamicina + acido azelaico, eritromicina + benzoil-perossido.
Nelle forme moderate è possibile associare alla terapia topica anche una terapia antibiotica orale a basso dosaggio (tetracicline o eritromicina).
Nelle forme severe e gravi (acne papulo-pustolosa severa, acne nodulo-cistica e acne conglobata) l’indicazione di prima scelta è l’isotretinoina orale, associata o meno a terapia antibiotica orale e/o terapia topica.
La dose iniziale è di 0,5 mg/kg/die, che possono essere portati fino ad un massimo di 1 mg/kg/die.
La durata della terapia è di 4-6 mesi.
Nella maggior parte dei pazienti è sufficiente un singolo ciclo di trattamento. In caso di recidiva, può essere considerato un ulteriore ciclo.
L’acne fulminans necessita di terapia sistemica con corticosteroidi e antibiotici.
La terapia di mantenimento prevede retinoidi topici o acido azelaico e deve essere continuata per mesi o anni, fino a guarigione spontanea dell’acne.
Le principali cause di fallimento della terapia comprendono:
- Mancata risposta
- Recidiva
- Antibiotico-resistenza
- Ridotta compliance del paziente (molto frequente)
- Dismorfofobia
- Atopia (controindicazione all’utilizzo di retinoidi e perossido di benzoile)
Le cicatrici di piccole dimensioni possono essere trattate con peeling chimici, laserterapia o dermoabrasione. Le cicatrici più profonde e di maggiori dimensioni possono essere escisse. Depressioni ampie e superficiali possono essere trattate con sollevamento della cicatrice o iniezione di collagene o altro filler. I riempitivi, inclusi collagene, acido ialuronico e polimetilmetacrilato, sono temporanei e devono essere ripetuti periodicamente.
Principali forme di acne
Acne volgare o comune
L’acne volgare è una dermatosi infiammatoria cronica a etiologia multifattoriale estremamente diffusa, soprattutto nell’adolescenza.
Epidemiologia
L’acne volgare è la patologia dermatologica più diffusa nei paesi occidentali, dove colpisce l’80-90% degli adolescenti.
Nella maggior parte dei casi esordisce alla pubertà – con un picco a 15-17 anni nelle femmine e a 17-19 anni nei maschi – e va incontro a risoluzione spontanea con il passaggio all’età adulta. Recentemente, tuttavia, è stato rilevato un forte aumento di forme ad insorgenza sia precoce che tardiva e di forme persistenti.
Nell’adolescenza, l’acne è più frequente nel sesso maschile, mentre nell’età adulta è più frequente nel sesso femminile: si stima che, tra gli adulti, il 3% degli uomini e il 12-15% delle donne sia affetto da acne. Negli over 45, sia maschi che femmine, la prevalenza è circa del 5%.
In base all’età di insorgenza, è possibile distinguere:
- Acne neonatale (0-3 mesi): è una forma transitoria dovuta al passaggio transplacentare di androgeni materni, con stimolazione delle ghiandole sebacee del neonato. È più frequente nel sesso maschile ed è prevalentemente un’acne di tipo comedonico. Non necessita di terapia.
- Acne infantile (3 mesi-7 anni): può essere dovuta a iperandrogenismo funzionale idiopatico oppure ad iperplasia o neoplasie surrenali.
- Acne preadolescenziale (7-12 anni)
- Acne adolescenziale
- Acne dell’adulto (> 25 anni): è più frequente nel sesso femminile, associata o meno ad iperandrogenismo.
- Acne gravidica
Etiopatogenesi
L’acne è una patologia ad etiopatogenesi multifattoriale, risultato della combinazione di fattori genetici, ormonali e ambientali.
Il 40-45% dei pazienti con acne presenta familiarità positiva per acne e la concordanza tra gemelli omozigoti è del 90%.
Alcuni studi suggeriscono una correlazione con mutazioni e polimorfismi del recettore degli androgeni, della 5α-reduttasi tipo I e di geni coinvolti nella regolazione del metabolismo della vitamina A.
I principali fattori scatenanti comprendono:
- Farmaci, in particolare androgeni, steroidi anabolizzanti, corticosteroidi, gonadotropine, litio, derivati dello iodio, bromuri, antidepressivi, anticonvulsivanti, vitamina B12
- Cosmetici, prodotti per capelli, detergenti e lozioni comedogenici
- Inquinanti ambientali
- Stress meccanici – pressione, frizione, occlusione – protratti e/o ripetuti (mascherine, elmetti, etc.)
- Sudorazione e umiditÃ
- Raggi ultravioletti: sebbene un’esposizione al sole moderata e di breve durata possa dare l’impressione di un miglioramento dell’acne (temporaneo e dovuto probabilmente all’effetto camouflage dell’abbronzatura), un’esposizione prolungata può provocare un peggioramento del quadro.
- Alimentazione: latte e derivati, grassi saturi e alimenti ad alto indice glicemico sembrano favorire lo sviluppo di acne mediante un’aumento dell’IGF-1
- Alterazioni del microbioma intestinale
- Stress psico-emotivo
- Fumo
- Periodo premestruale e gravidanza
- Sindrome dell’ovaio policistico, iperplasia surrenalica congenita e altri disordini endocrini associati ad iperandrogenismo
Nella patogenesi dell’acne svolgono un ruolo fondamentale:
- Anomala cheratinizzazione dell’infundibolo follicolare e aumentata adesività dei cheratinociti: prima ancora della formazione del comedone, la microscopia confocale mostra un ispessimento della parete infundibolare dovuto a ipercheratosi da proliferazione e ritenzione. Questa lesione, non visibile clinicamente, prende il nome di microcomedone, sul quale agiscono ulteriori fattori comedogenici che portano alla formazione del comedone clinicamente evidente (processo chiamato switch comedonico). L’ipercheratosi infundibolare determina l’ostruzione dell’infundibolo, nel quale si accumulano detriti cellulari, lipidi e batteri. Questa anomala cheratinizzazione infundibolare è favorita da numerosi fattori:
- DHT (la cui produzione locale è aumentata)
- IL-1α (vedi oltre)
- Alterazioni nella composizione lipidica del sebo (vedi oltre)
- Deficit locale di vitamina A
- Sostanze prodotte dal C. acnes (vedi oltre)
- Fattori comedogenici esogeni
- Aumentata produzione di sebo (iperseborrea): la produzione di sebo è regolata da numerosi fattori. I più importanti sono gli androgeni (in ordine crescente di potenza):
– deidroepiandrosterone (DHEA)
– androstenedione
– testosterone
– diidrotestosterone (DHT)
Nella ghiandola sebacea sono presenti tre enzimi che trasformano gli androgeni, tra cui il più importante è la 5α-reduttasi tipo I, che converte il testosterone in DHT.
Gli androgeni stimolano la proliferazione e la differenziazione dei sebociti e aumentano l’espressione di enzimi lipogenici, favorendo la lipogenesi sebacea.
Nei soggetti predisposti allo sviluppo di acne, i livelli circolanti di androgeni sono normali, ma è maggiore la loro attività a livello della ghiandola sebacea.
Il progesterone sembra avere un’azione analoga agli androgeni, mentre gli estrogeni hanno effetti opposti. La produzione di sebo è regolata anche da IGF-1, GH, CRH, α-MSH, PPAR, etc.Â
- Alterazione del profilo lipidico sebaceo (disseborrea): nei soggetti con predisposizione all’acne, l’acido linoleico risulta diminuito. L’acido linoleico inibisce la 5α-reduttasi tipo I e il rilascio, da parte dei cheratinociti, di IL-1α. Una riduzione dell’acido linoleico si traduce quindi in un’aumentata produzione di IL-1α, che stimola la cheratinizzazione infundibolare, e di DHT, che stimola la cheratinizzazione dell’infundibolo e la produzione di sebo.
- Alterazioni della flora microbica cutanea e proliferazione di alcuni ceppi di Cutibacterium acnes (precedentemente noto come Propionibacterium acnes): C. acnes è un batterio Gram-positivo asporigeno anaerobio, normale saprofita delle aree seborroiche, nelle quali rappresenta l’87% della flora microbica residente.
I comedoni costituiscono un ambiente anaerobico ideale per la proliferazione del C. acnes. Le lipasi del C. acnes idrolizzano i trigliceridi presenti all’interno del comedone, con liberazione di acidi grassi liberi, che, attraverso la parete del comedone, in parte lisata dalle proteasi batteriche, filtrano nel derma richiamando neutrofili, responsabili della formazione della pustola follicolare. La rottura traumatica del comedone (favorita da manipolazione fisica o trattamenti aggressivi) peggiora il quadro facendo passare quantità massicce di acidi grassi nel derma circostante, provocano un’ulteriore reazione infiammatoria locale.
Sembra che il C. acnes sia in grado di organizzarsi in colonie adese alla superficie e protette da una matrice extracellulare sintetizzata dagli stessi batteri (biofilm).
- Infiammazione: C. acnes attiva il TLR-2 espresso da cheratinociti, sebociti e cellule infiammatorie, con conseguente aumentata produzione di citochine proinfiammatorie (IL-1, IL-8, IL-12, TNFα, GM-CSF). È inoltre in grado di indurre una risposta immunitaria sia anticorpale sia linfocito-mediata (in particolare in senso TH1). Sia gli anticorpi che i frammenti di peptidoglicani e polisaccaridi rilasciati dal C. acnes attivano il complemento (via classica e via alternativa), con formazione di C5a, potente fattore chemiotattico per i neutrofili.
C. acnes aumenta inoltre la produzione di MMPs da parte di cheratinociti e sebociti. Le MMPs favoriscono la rottura del follicolo, esacerbando il processo infiammatorio.
Recent advances in acne pathogenesis
AHR, aryl hydrocarbon receptor; Cx2, cyclooxygenase-2; EGF, epidermal growth factor; FGF, fibroblast growth factor; FOXO1A, forkhead box transcription factor class O1A; GH, Growth hormone; IFN, interferon; IL, interleukin; Lef, lymphoid enhancer-binding factor; MC5R, melanocortin 5 receptor; MMP, matrix metalloprotease; PPAR, peroxisome proliferation-activated receptor; Tcf, transcription factor; TLR, Toll-like receptor; TNF, tumor necrosis factor; Wnt, Wingless.
Copyright © 2020 Kurokawa I and Nakase K. “Recent advances in understanding and managing acne.†F1000Research. CC BY
Quadro clinico
Le lesioni tipiche dell’acne volgare sono polimorfe e si presentano in successione cronologica e in varie fasi evolutive, con periodi di remissione e periodi di peggioramento variabili per anni, solitamente con attenuazione dopo i 20-24 anni.
Le sedi elettive solo quelle con maggiore concentrazione di ghiandole sebacee (volto, regione scapolare e regione sternale).
È frequente osservare un peggioramento del quadro prima delle mestruazioni.
Non sono presenti segni o sintomi sistemici.
Copyright © 2016 Lim et al. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0161162, PloS one. (CC BY 4.0)
Copyright © 2015 Kui Young Park et al. | https://doi.org/10.1155/2015/596161, BioMed research international. CC BY 3.0
Nodulocystic acne
Centers for Disease Control and Prevention / Susan Lindsley, Public Health Image Library (https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=14603)
Acne vulgaris on presternal region
Centers for Disease Control and Prevention / Glen Lambert, Public Health Image Library (https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=20483)
Acne vulgaris on presternal region
Copyright © 2017 Cengiz et al. https://doi.org/10.15171/hpp.2017.19, Health promotion perspectives, (CC BY 4.0)
Truncal acne
Copyright © 2022 Woo, Yu Ri, and Hei Sung Kim. “Truncal Acne: An Overview.†Journal of clinical medicine. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. (CC BY 4.0)
Diagnosi
La diagnosi è clinica.
Al momento della diagnosi, è fondamentale valutare la gravità dell’acne e il suo impatto psicologico.
Nella donna, soprattutto in caso di oligo/amenorrea, irsutismo, alopecia e acanthosis nigricans, va indagata la presenza di un ovaio policistico mediante ecografia e esami di laboratorio (testosterone totale e libero, DHEAS, androstenedione, FSH, LH, profilo lipidico, glucosio, insulina).
La diagnosi differenziale comprende:
- Acne conglobata
- Acne fulminans
- Acni esogene e eruzioni acneiformi
- Acne aestivalis o di Maiorca (follicolite attinica), follicolite da Malassezia furfur e altre follicoliti
- Pseudofollicolite
- Cheratosi pilare
- Rosacea papulo-pustolosa (talvolta acne e rosacea possono coesistere)
- Dermatite periorale: eruzione eritematosa o papulo-pustolosa simile all’acne e/o alla rosacea, che inizia tipicamente intorno alla bocca; colpisce solitamente donne in età fertile
- Sarcoidosi
- Lupus miliaris disseminatus faciei o acne agminata
- Siringoma
- Iperplasia sebacea
- Sclerosi tuberosa
Acne conglobata
L’acne conglobata è una forma particolarmente grave di acne che può comparire de novo o rappresentare l’evoluzione di una forma più lieve.
Colpisce soprattutto giovani adulti di sesso maschile, in particolare atleti e bodybuilders che fanno uso di steroidi anabolizzanti.
A differenza delle altre forme, tende ad aggravarsi nella III decade di vita.
Da un punto di vista etiopatogenetico potrebbe essere coinvolta una reazione di ipersensibilità di tipo III o IV nei confronti di antigeni dei C. acnes.
L’acne conglobata è caratterizzata da comedoni aperti tipicamente raggruppati e lesioni nodulo-cistiche isolate o confluenti, con tendenza alla pseudoascessualizzazione, con apertura verso l’esterno e formazione di ulcerazioni dalle quali fuoriesce siero, pus o materiale siero-ematico. Alla risoluzione si formano cicatrici retraenti sfiguranti (più raramente ipertrofiche o cheloidi).
Le lesioni interessano soprattutto le spalle, il dorso e la regione presternale.
Al cuoio capelluto l’acne conglobata determina alopecia cicatriziale.
Non sono presenti segni e sintomi sistemici.
Acne conglobata
Copyright © 2022 Shahada et al. https://doi.org/10.7759/cureus.22776, Cureus, (CC BY 4.0)
La diagnosi è clinica.
La diagnosi differenziale comprende:
Il trattamento di prima scelta è l’isotretinoina. Possono essere associati anche antibiotici per os.
È fondamentale interrompere l’eventuale assunzione di steroidi anabolizzanti.
Acne fulminans o acne acuta febbrile
L’acne fulminans è una forma di acne ulcero-emorragica acuta accompagnata da compromissione sistemica.
È rara.
Colpisce principalmente adolescenti di sesso maschile affetti da acne volgare.
Da un punto di vista etiopatogenetico, potrebbe essere coinvolta una reazione di ipersensibilità di tipo III o IV nei confronti di antigeni dei C. acnes.
L’esordio è acuto, con comparsa di lesioni nodulo-cistiche e ulcero-emorragiche dolenti su volto, torace e dorso, accompagnate da:
- Malessere generale
- Febbre elevata
- Cefalea
- Nausea
- Poliartralgie
- Mialgie
- Epatosplenomegalia
- etc.
Acne fulminans: hemorrhagic ulcerations with purulent crust scattered on both sides of the face.
Copyright © 2017 Amir Hossein Siadat et al. “Successful Treatment of Facial Acne Fulminans: Antimicrobial Agents and Oral Prednisolone as Promising Regimes”, Case Reports in Dermatological Medicine, CC BY
Acne fulminans: diffuse ulceronecrotic lesions on the back with crusts and multiples erythematous papules and pustules.
Copyright © 2019 Ghita Senhaji et al. “Acne fulminans: A rare form of acne Acne fulminans: A rare form of acneâ€, Our Dermatol Online, CC BY (http://www.odermatol.com/odermatology/20191/26.Acne-SenhajiG.pdf)
Immagini esterne (fare click sull’immagine per il link)
Acne iatrogena (eruzioni acneiformi da farmaci)
Le eruzioni acneiformi da farmaci hanno generalmente esordio acuto e possono interessare qualsiasi età .
Le lesioni mimano l’acne volgare (papule, pustole, noduli e cisti), ma non sono presenti comedoni.
Tra i farmaci più frequentemente coinvolti ci sono:
- Androgeni e steroidi anabolizzanti, gonadotropine umane, alcuni progestinici
- Corticosteroidi
- Ormone adrenocorticotropo (ACTH)
- Farmaci neurologici e psichiatrici:
– alcuni antidepressivi
– litio
– barbiturici
– fenitoina - Ciclosporina
- Antinfettivi:
– rifampicina
– isoniazide - Antineoplastici:
– cetuximab
– panitumumab - Diltiazem (calcio-antagonista)
- Derivati dello iodio
- Bromuri
- Vitamina B12
- Vitamina D
Le lesioni risolvono alla sospensione del farmaco, talvolta nell’arco di mesi. Se il farmaco non può essere sospeso, è possibile ricorrere alla terapia dell’acne volgare.
Acne occupazionale
Le forme di acne occupazionale più frequenti sono:
- Acne da oli lubrificanti
- Cloracne
- Acne da catrame minerale
Cloracne
La cloracne è una dermatosi acneiforme dovuta ad esposizione a idrocarburi aromatici alogenati, tra cui diossine (come la tetracloro-dibenzo-diossina, TCDD, la forma più tossica), policlorobifenili (PCB) e altri idrocarburi contenenti cloro presenti in fungicidi, erbicidi, insetticidi, conservanti di legno e pelle, disinfettanti. È una dermatosi prevalentemente professionale. L’esposizione può avvenire per contatto cutaneo diretto, ingestione e/o inalazione.
La condizione fu descritta per la prima volta da Siegfried Bettmann nel 1897 e da Karl Herxheimer nel 1899, che attribuirono la causa all’esposizione al cloro (da cui il nome “cloracneâ€).
Nel 1937, l’Università di Harvard, studiando lavoratori degli impianti per la sintesi dei PCB, collegò per la prima volta la cloracne all’esposizione a PCB.
Nel 1949, un incidente nell’impianto chimico della Monsanto a Nitro, West Virginia (dove veniva prodotto uno dei componenti dell’Agent orange, poi utilizzato anche nella guerra in Vietnam) determinò l’esposizione di centinaia di lavoratori.
Nel 1968, un incidente a Yusho (Giappone), nel quale si verificò la contaminazione da PCB di un vasto quantitativo di olio di riso, provocò la morte di migliaia di persone.
In Italia, nel 1976, nello stabilimento della società ICMESA (a nord di Milano), si è verificato quello che è considerato il più grave disastro ambientale avvenuto nel territorio italiano (ricordarto come “disastro di Sevesoâ€), con dispersione di un’enorme nube tossica contenente TCDD.
La gravità del quadro clinico dipende dalla dose e dalla durata dell’esposizione. La cloracne si presenta con comedoni e lesioni nodulo-cistiche che interessano soprattutto la regione malare e retroauricolare con tipico risparmio del naso. Nei casi più estesi le lesioni possono interessare il collo, il tronco, le ascelle e l’inguine.
Chloracne
Farmer from the Tietê river valley with extensive papulopustular eruption with comedones. He reports unprotected handling of pesticides containing hexachlorobenzene (banned from use in Brazil in the 1980s). Three other family members were affected.
Copyright © 2021 Junior et al. “Impact of environmental changes on Dermatology.†Anais brasileiros de dermatologia, Sociedade Brasileira de Dermatologia. Published by Elsevier España, S.L.U. (CC BY 4.0)
Clinical features of chloracne in patients with Yusho disease, an outbreak that occurred in Japan in 1968.
(A) Chloracne in the perioral area in 1968. (B) Scars and cysts from chloracne in the axilla in 2008. (C) Severe crateriform, or punched-out scars, from chloracne on the back in 2008. Inflammatory acneiform eruption still appears frequently (arrow).
Copyright © 2019 Furue, Masutaka, and Gaku Tsuji. “Chloracne and Hyperpigmentation Caused by Exposure to Hazardous Aryl Hydrocarbon Receptor Ligands.†International Journal of Environmental Research and Public Health. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. (CC BY 4.0)
Chloracne
(A) Hyperpigmentation and chloracne on the face. (B) Ungual hyperpigmentation. (C) Gingival hyperpigmentation.
Copyright © 2019 Furue, Masutaka, and Gaku Tsuji. “Chloracne and Hyperpigmentation Caused by Exposure to Hazardous Aryl Hydrocarbon Receptor Ligands.†International Journal of Environmental Research and Public Health. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. (CC BY 4.0)
Acne escoriata
L’acne escoriata (acne excoriée o â€picker’s acneâ€) è la conseguenza della pratica di toccare, “strizzare†ed escoriare ossessivamente le lesioni.
È tipica delle adolescenti e delle donne giovani con problemi psico-affettivi.
Le lesioni acneiche o follicolitiche sono sistematicamente escoriate, lasciando erosioni, escoriazioni e croste, con possibili esiti pigmentari e cicatrici.
Il soggetto è consapevole delle lesioni autoindotte ma tende spesso a negare.
Al momento della diagnosi è importante la distinzione dalla dermatillomania (o disturbo da escoriazione), nel quale il paziente graffia e si lesiona la pelle anche sana, e indagare l’eventuale presenza di un disturbo da dismorfismo corporeo.
Acne excoriée
Copyright © 2021 Özcan Deren. https://doi.org/10.1016/j.abd.2020.06.021, Anais brasileiros de dermatologia, Sociedade Brasileira de Dermatologia. Published by Elsevier España, S.L.U. (CC BY 4.0)
