Herpes zoster
melvil, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons
Indice
- Introduzione
- Epidemiologia e prevenzione
- Quadro clinico
- Varianti cliniche
- Possibili complicanze
- Diagnosi
- Terapia
Fonti, link esterni, immagini, libri e approfondimenti
https://www.issalute.it/index.php/la-salute-dalla-a-alla-z-menu/h/herpes-zoster
https://www.cdc.gov/shingles/hcp/index.html
https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/herpes-zoster.html
https://medlineplus.gov/shingles.html
Harbecke, Ruth et al. “Herpes Zoster Vaccines.†The Journal of infectious diseases vol. 224,12 Suppl 2 (2021): S429-S442. https://doi:10.1093/infdis/jiab387
Kalogeropoulos, Chris D et al. “Eye and Periocular Skin Involvement in Herpes Zoster Infection.†Medical hypothesis, discovery & innovation ophthalmology journal vol. 4,4 (2015): 142-156.
Kennedy, Peter, and Anne Gershon. “Clinical Features of Varicella-Zoster Virus Infection.†Viruses, vol. 10, no. 11, Nov. 2018, p. 609. Crossref, https://doi.org/10.3390/v10110609.
Tsatsos, Michael et al. “Herpes Zoster Ophthalmicus: A Devastating Disease Coming Back with Vengeance or Finding Its Nemesis?.†Journal of ophthalmic & vision research vol. 17,1 123-129. 21 Jan. 2022, https://doi:10.18502/jovr.v17i1.10177
Zakia, Douhi et al. “Le zona ophtalmique: une dermatose rare chez l’enfant†[Ophthalmic zoster: a rare skin disease in children]. The Pan African medical journal vol. 22 217. 10 Nov. 2015, https://doi:10.11604/pamj.2015.22.217.4599
https://dermnetnz.org/topics/herpes-zoster-images
Introduzione
Il virus varicella-zoster (VZV) è un virus a DNA appartenente alla famiglia Herpesviridae, sottofamiglia Alphaherpesvirus.
L’infezione primaria è responsabile della varicella, malattia esantematica molto contagiosa che colpisce prevalentemente l’età pediatrica.
Alla guarigione, il virus risale in direzione retrograda le fibre nervose e instaura un’infezione latente a livello dei gangli sensitivi delle radici dorsali spinali e dei nervi cranici. In questa fase, l’immunità cellulo-mediata mantiene l’infezione allo stato latente. Se questo non avviene, il ganglio diventa sede di un intenso processo flogistico con infiltrato infiammatorio (macrofagi, linfociti e polimorfonucleati) e degenerazione neuronale.
Concorrono alla riduzione dell’immunità cellulo-mediata:
- Età avanzata (nella maggior parte dei casi, l’herpes zoster si verifica dopo i 50 anni)
- HIV
- Trattamenti immunosoppressivi
- Neoplasie ematologiche
- Stress
Viceversa, l’esposizione ripetuta al VZV sembra proteggere dalla riattivazione.
Alla riattivazione dell’infezione (che può avvenire anche a distanza di decenni dall’infezione primaria), il virus diffonde, attraverso le terminazioni nervose, nel territorio di innervazione del ganglio interessato e provoca l’herpes zoster (fuoco di Sant’Antonio), una dermatosi eritemato-vescicolosa acuta a disposizione dermatomerica.
La risoluzione delle manifestazioni cliniche richiede produzione di IFN-α e attivazione dell’immunità cellulo-mediata, che persiste a titoli elevati per un lungo periodo (motivo per cui le recidive sono rare).
Fino alla scomparsa dell’eruzione cutanea, il soggetto con herpes zoster può trasmettere tramite contatto diretto il VZV a chi non ha avuto la varicella.
Epidemiologia e prevenzione dell’herpes zoster
Il VZV è ubiquitario; nei Paesi industrializzati il 90-95% della popolazione adulta presenta anticorpi specifici circolanti e il 10-20% presenterà un episodio di herpes zoster nel corso della vita.
L’incidenza annuale è di 5-12 casi ogni 1000 abitanti sopra i 50 anni.
Meno del 4% dei pazienti con herpes zoster presenta recidive e, nel 50% dei casi, la recidiva interessa lo stesso dermatomero interessato dal primo episodio di herpes zoster.
Dal 2021 è disponibile in Italia un vaccino ricombinante.
È consigliato alle persone oltre i 50 anni d’età che abbiano o meno avuto l’herpes zoster o che abbiano ricevuto il vaccino a virus vivo attenuato. A differenza di quest’ultimo, non presenta controindicazioni per gli immunodepressi.
Quadro clinico
Il quadro clinico presenta una fase prodromica caratterizzata da malessere, febbre, dolore urente e puntorio, disestesie, parestesie e bruciore lungo uno o più dermatomeri contigui.
Dopo 2-3 giorni compaiono chiazze eritemato-edematose, di dimensioni variabili e colore dal rosa al rosso vivo, sulle quali si formano prima papule poi vescicole con disposizione a grappolo, tese, di consistenza dura, accompagnate da dolore intenso di tipo urente, a topografia radicolare, spontaneo, associato a allodinia, iperalgesia, parestesie e prurito. Le vescicole compaiono in gittate successive per alcuni giorni e possono evolvere in pustole o esitare in erosioni; entrambe si trasformano in croste adese, che cadono nelle 2-3 settimane successive con possibili esiti discromici.
La distribuzione dell’esantema è tipicamente dermatomerica e unilaterale. I dermatomeri più frequentemente colpiti sono quelli toracici (soprattutto T6-T12), seguiti da quelli lombari, cervicale e trigeminale (soprattutto la branca oftalmica).
È presente linfoadenopatia regionale.
I sintomi si risolvono in 10-15 giorni, ma la completa guarigione delle lesioni può richiedere fino ad un mese.
Herpes zoster: diffused erythema and clustered vesicles affecting the left T4-T5 dermatome
Copyright © 2020 Dai et al. “Bilateral asymmetrical herpes-zoster with Ramsay hunt syndrome in an immunocompetent adult.†Virology journal. (CC BY 4.0)
Herpes zoster infection, pathognomonic clinical appearance.
Copyright © 2022 Haidari et al. (https://doi.org/10.3390/jcm11113106) Journal of Clinical Medicine. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. (CC BY 4.0)
Herpes zoster rash over abdomen in a dermatomal distribution
Copyright © 2013 Saxena et al. “Herpes zoster encephalitis presenting as multiple cerebral hemorrhages – a rare presentation: a case report.†Journal of medical case reports. Licensee BioMed Central Ltd. (CC BY 2.0)
Varianti cliniche di herpes zoster
Herpes zoster oftalmico
L’interessamento della branca oftalmica del trigemino si manifesta con la tipica eruzione vescicolare in uno o più rami del nervo oftalmico (frontale, lacrimale e nasociliare): angolo interno dell’occhio, palpebre, punta del naso (segno di Hutchinson), regione temporo-mascellare, fronte, cuoio capelluto.
Possono essere presenti anestesia corneale, edema palpebrale e pupilla di Argyll-Robertson (dovuta al coinvolgimento del ganglio ciliare).
L’herpes zoster oftalmico può complicarsi con:
- Congiuntivite
- Cheratite
- Episclerite
- Iridociclite
- Glaucoma
- Panoftalmite
- Paralisi dei muscoli oculomotori
- Paralisi del nervo ottico
- Necrosi retinica acuta
Zona ophtalmique (ophthalmic zoster)
Droit d’auteur © 2015 Zakia et al. “Le zona ophtalmique: une dermatose rare chez l’enfantâ€. The Pan African medical journal. CC BY
Herpes zoster ophthalmicus with typical dermatomal distribution on the face along the first and second branch of the trigeminal nerve.
Copyright © 2022 Tsatsos et al. “Herpes Zoster Ophthalmicus: A Devastating Disease Coming Back with Vengeance or Finding Its Nemesis?.†Journal of ophthalmic & vision research. CC BY
Nella maggior parte dei casi, l’interessamento del ganglio di Gasser provoca l’herpes zoster oftalmico, ma può provocare anche lo zoster mascellare (velo palatino, mucosa geniena, labbro superiore, guancia) e quello mandibolare (mucosa orale, porzione anteriore della lingua, pavimento della bocca). Entrambe le forme possono complicarsi con necrosi ossea e osteomielite.
Herpes zoster presenting as small and coalesced ulcers with scalloped borders, unilateral and zosteriform pattern.
Copyright © 2016 Hamed et al. “Diagnostic Features of Common Oral Ulcerative Lesions: An Updated Decision Tree.†International journal of dentistry. CC BY
Herpes zoster oticus e sindrome di Ramsay Hunt
Ramsay Hunt syndrome: vesicular lesions in the ear, facial drooping, widened palpebral fissure and decreased smile.
Copyright © 2013 Worme et al. “An unexpected case of Ramsay Hunt syndrome: case report and literature review.†BMC research notes. Licensee BioMed Central Ltd. (CC BY 2.0)
L’herpes zoster oticus è dovuto all’interessamento del ganglio genicolato e del nervo intermedio, branca sensitiva del nervo faciale (VII paio).
È caratterizzata dalla triade (sindrome di Ramsay Hunt):
- Tipica eruzione vescicolare unilaterale che interessa l’interno del padiglione auricolare, il condotto uditivo esterno e la membrana timpanica
- Otalgia intensa (ipsilaterale)
- Paralisi progressiva del nervo facciale (ipsilaterale): la metà coinvolta del volto presenta intorpidimento, inespressività , incapacità di corrugare la fronte e chiudere l’occhio, caduta dell’angolo della bocca
Sono spesso presenti anche:
- Emiageusia nei due terzi anteriori della lingua
- Vescicole localizzate al volto, al palato e alla lingua (sempre dallo stesso lato)
- Coinvolgimento del nervo vestibolo-cocleare, con vertigini, acufeni e ipoacusia neurosensoriale, con alterazioni cocleari e vestibolari anche permanenti
Zona otitique (Herpes Zoster Oticus)
Droit d’auteur © 2022 Rouihi et al. “Zona otitique, aspects cliniques et thérapeutiques: à propos d’un casâ€. The Pan African medical journal. (CC BY 4.0)
Ramsay Hunt syndrome
Copyright © 2019 Vijay Letchuman and Charles D. Donohoe. “Brainstem and Cerebellar Involvement in Ramsay Hunt Syndrome.†Case reports in otolaryngology. CC BY
Zoster sine herpete
Una forma poco frequente di herpes zoster è quella sine herpete, ovvero con sintomatologia nevralgica a distribuzione dermatomerica senza manifestazioni cutanee.
Herpes zoster nell’immunodepresso
Nel paziente immunocompromesso, l’herpes zoster può determinare lesioni emorragiche, ulcerative, necrotizzanti, bilaterali, generalizzate, disseminate (con interessamento viscerale, soprattutto polmonare) o croniche.
Il decorso è più grave e prolungato.
Le complicanze (soprattutto meningoencefalite, leucoencefalopatia multifocale e mielite trasversa) sono più frequenti.
La mortalità dello zoster disseminato è elevata.
Herpes zoster infection in a patient with hairy cell leukemia treated with cladribine.
Copyright © 2020 Robak et al. https://doi.org/10.1007/s00277-020-04349-z, Annals of hematology. (CC BY 4.0)
Disseminated cutaneous zoster
Vesicles and pustules, with crusting and swelling, in the distribution of the ophthalmic division of the trigeminal nerve (V1) including its nasociliary branch. Vesicles, pustules and scabs in various stages over trunk and extremities.
Copyright © 2005 Gupta et al. “A rare case of disseminated cutaneous zoster in an immunocompetent patient.†BMC family practice. Licensee BioMed Central Ltd. (CC BY 2.0)
Multidermatomal herpes zoster in a HIV-1 infected female.
Copyright © 2011 Ogoina et al. “Disseminated infections due to Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome after Highly Active Antiretroviral Therapy – Report of 3 cases from Nigeriaâ€. The Pan African Medical Journal. (CC BY 4.0)
Possibili complicanze
Sono possibili complicanze dell’herpes zoster:
- Sovrainfezione batterica
- Nevralgia posterpetica
- Neuropatie motorie periferiche (che in alcuni casi possono determinare deficit motori permanenti)
- Sindrome di Bernard-Horner: miosi, ptosi e enoftalmo (zoster cervicale)
- Disturbi genito-urinari: cistite, ritenzione o incontinenza urinaria, stipsi, uretrite, vulvite (zoster lombosacrale)
- Meningoencefalite: sintomi meningei, atassia, afasia, alterazioni dello stato di coscienza, etc. (colpisce soprattutto soggetti con deficit dell’immunità cellulo-mediata e zoster disseminato o dei nervi cranici)
- Mielite trasversa: debolezza muscolare, spasmi muscolari, paralisi del diaframma, perdita del controllo degli sfinteri, etc.
- Vasculopatia cerebrale con trombosi multifocale e infarto cerebrale
Nevralgia posterpetica
La nevralgia posterpetica (postherpetic neuralgia, PHN) è una sindrome da dolore cronico caratterizzata da dolore urente o puntorio, intermittente o costante, che persiste per mesi o anni dopo la guarigione delle lesioni cutanee (in alcuni casi può diventare permanente), accompagnato da disestesia, iperestesia, prurito, allodinia e/o iperalgesia.
Colpisce il 20-25% degli over 50, il 50% degli over 65 e il 70% degli over 75, in particolare con herpes zoster oftalmico e herpes zoster oticus, soprattutto se non trattati tempestivamente durante la fase acuta.
La nevralgia posterpetica può risultare invalidante e ad oggi non esiste una terapia efficace. Le principali opzioni terapeutiche comprendono:
- Antidepressivi triciclici (amitriptilina)
- Anticonvulsivanti (carbamazepina, gabapentin)
- Analgesici oppiacei
- Formulazioni topiche a base di anestetici (lidocaina), FANS (acido acetilsalicilico, diclofenac), capsaicina
- Iniezione intratecale di corticosteroidi
- Termocoagulazione con radiofrequenza
Diagnosi di herpes zoster
Herpes zoster: Tzanck smear from the base of the vesicle shows multinucleated giant cells
Copyright © 2020 Sah et al. “Herpes zoster in an 11-month-old immunocompetent infant: A rare case report.†Clinical Case Reports published by John Wiley & Sons Ltd. (CC BY 4.0)
La diagnosi è clinica.
Il test citodiagnostico di Tzanck mostra cellule giganti multinucleate e corpi inclusi di Cowdry di tipo A (inclusioni eosinofile intranucleari che comprimono la cromatina verso la membrana nucleare).
La sierologia (IgM anti-VZV) è positiva.
La ricerca del VZV su materiale prelevato dalle vescicole può essere fatta mediante:
L’isolamento del VZV in coltura è difficile e non viene utilizzato a scopo diagnostico (sensibilità molto bassa).
La diagnosi differenziale comprende:
Terapia dell’herpes zoster
Nei soggetti immunocompetenti, l’herpes zoster si risolve spontaneamente. Tuttavia, la terapia antivirale orale (aciclovir, famciclovir o valaciclovir; foscarnet nelle forme resistenti) riduce la durata dell’eruzione, l’intensità della sintomatologia dolorosa e il rischio di complicanze gravi. Per mantenere l’efficacia, deve essere iniziata entro 72 ore dalla comparsa dell’eruzione.
Nei soggetti immunocompromessi la terapia deve essere somministrata ev.
Un trattamento tempestivo riduce il rischio di nevralgia posterpetica.
Per il dolore è possibile ricorrere a:
- FANS
- analgesici oppioidi
- antidepressivi triciclici (amitriptilina, nortriptilina)
- anticonvulsivanti (gabapentin)
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