Psoriasi

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Nella maggior parte dei casi, l’esposizione al sole migliora il quadro, ma in una ridotta percentuale di pazienti, soprattutto di sesso femminile, l’esposizione ai raggi UV può scatenare o peggiorare la psoriasi.

Nel complesso, gli elementi patogenetici fondamentali della psoriasi sono:

• Risposta immunitaria abnorme che coinvolge soprattutto i linfociti T
• Innesco e automantenimento della risposta infiammatoria
• Neoangiogenesi e attivazione degli endoteliociti
• Attivazione e proliferazione cheratinocitaria

Le cellule dendritiche dermiche CD11c+ e le cellule dendritiche plasmocitoidi risultano fortemente aumentate nelle lesioni psoriasiche e svolgono un ruolo chiave nelle fasi precoce della malattia.
Entrambe esprimono TLRs che legano complessi formati dalla LL-37 (peptide antimicrobico derivato dalla catelicidina) e da frammenti di DNA o RNA self, rilasciati in grandi quantità dai cheratinociti danneggiati.
Le cellule dendritiche plasmocitoidi attivate producono IFN-α, che attiva ulteriormente le cellule dendritiche dermiche. Quest’ultime migrano verso i linfonodi locoregionali e producono grandi quantità di citochine proinfiammatorie, soprattutto TNF-α, IL-12 e IL-23.
Il ruolo delle cellule di Langherans (cellule dendritiche localizzate nell’epidermide) nella patogenesi delle lesioni psoriasiche non è del tutto chiaro.

L’IL-12 attiva il linfociti T CD8+ e induce i linfociti T CD4+ a differenziarsi in senso T_H1; l’IL-23 indirizzano la risposta immunitaria in senso T_H17.

I linfociti T attivati migrano quindi verso la cute.

I linfociti T_H1 producono soprattutto IFN-γ e IL-12; i linfociti T_H17 producono soprattutto IL-17 e IL-22. Nel complesso attivano i cheratinociti, favorendo la produzione di citochine proinfiammatorie, chemochine, peptidi antimicrobici e fattori di crescita e ne inducono la proliferazione, alterando il processo di differenziazione.

Anche i linfociti T_reg, nei pazienti con psoriasi, presentano delle alterazioni funzionali che ne impediscono l’azione immunosoppressiva, facilitando quindi l’attivazione linfocitaria.

L’analisi molecolare del TCR eseguita su linfociti estratti dalle lesioni psoriasiche mostra un’amplificazione di tipo clonale, antigene-dipendente, e sovrapponibile in pazienti differenti, suggerendo la presenza di un antigene comune, bersaglio specifico della risposta immunologica.
In base al mimetismo molecolare con antigeni dello Streptococcus pyogenes sono stati individuati vari autoantigeni potenzialmente coinvolti nello scatenamento della psoriasi, tra cui la cheratina 6, la cheratina 17, l’ezrina, la maspina, la perossiredoxina 2 e la HSP27.

I cheratinociti attivati producono soprattutto:

• Citochine proinfiammatore: IL-6, IL-8, TNFα
• Chemochine
• Fattori di crescita: IGF-1 (fattore di crescita insulino-simile I), EGF (fattore di crescita epidermico), TGFα, FGF, PDGF
• GM-CSF (presente in grandi quantità nelle squame psoriasiche)
• Peptidi antimicrobici

Sono presenti, inoltre, alterazioni del metabolismo dell’acido arachidonico (aumentata attività della fosfolipasi A₂ e inibizione della ciclossigenasi, con conseguente aumento della sintesi di PGE e PGF), il che spiega l’aggravarsi della patologia in seguito all’assunzione di FANS.

I vari mediatori prodotti, tra cui VEGF, TNFα, IL-8 e IL-17, inducono neoangiogenesi e modificazioni del microcircolo, che si sviluppano ancora prima dell’iperplasia:

• Aumento del numero, dilatazione e modificazioni morfologiche dei capillari a livello delle papille dermiche
• Proliferazione delle cellule endoteliali nel tratto efferente (venoso)
• Formazione di una membrana basale pluristratificata
• Fenestrazioni endoteliali con lacune tra endoteliociti

Queste alterazioni aumentano di circa due volte il flusso ematico rispetto alla cute normale e contribuiscono all’iperplasia epidermica, caratterizzata da:

• Accorciamento del ciclo cellulare, aumentato ritmo mitotico di circa 7-8 volte e turnover epidermico ridotto da 28-35 giorni a 4-7 giorni
• Riduzione dell’apoptosi e maggiore resistenza agli stimoli proapoptotici.

La psoriasi presenta un’associazione significativa con numerose altre patologie, tra cui:

• Artrite psoriasica (10-30% dei soggetti con psoriasi)
• Malattie infiammatorie croniche intestinali
• Malattia celiaca
• Vitiligine
• Tiroidite autoimmune
• Steatosi epatica non alcolica
• Sindrome metabolica
• Diabete mellito di tipo 2
• Patologie cardiovascolari
• Alcolismo
• Neoplasie
• Depressione

La localizzazione delle lesioni è piuttosto caratteristica: la forma in placche interessa simmetricamente le superfici estensorie dei gomiti e dei ginocchi, la regione sacrale e il cuoio capelluto; la forma guttata soprattutto tronco e arti; la forma inversa colpisce le pieghe.
Alterazioni distrofiche delle unghie si osservano in più di un terzo dei pazienti.
Il coinvolgimento delle mucose è raro, ma possibile.
Poco segnalato è il coinvolgimento oculare con sensazione di bruciore, prurito, secrezione, aumento della lacrimazione e coinvolgimento della mucosa congiuntivale, con aspetto” ad acciottolato”. La cute perioculare invece è coinvolta abbastanza spesso, sostanzialmente con un quadro di blefarite desquamativa relativamente asimmetrica, mantenuta dallo sfregamento ripetuto per il fenomeno di Köbner.
In base alla sede è possibile quindi distinguere:

• Psoriasi inversa
• Psoriasi delle unghie
• Psoriasi genitale
• Psoriasi palmo-plantare
• Psoriasi del cuoio capelluto
• etc.

Forme atipiche comprendono:

• Lineare (segue le linee di Blaschko)
• Sebopsoriasi (overlap con la dermatite seborroica)

Le dimensioni delle lesioni variano da pochi mm (forma guttata) a qualche cm (forma nummulare) fino a decine di cm (forma in placche). Le lesioni tendono a confluire. In alcuni casi possono ingrandirsi lentamente fino a raggiungere dimensioni di una decina di cm con risoluzione centrale e aspetto a carta geografica (psoriasi figurata).

Il prurito può essere del tutto assente o molto intenso. Talvolta può essere presente bruciore.

La malattia ha andamento cronico-recidivante ma il decorso è variabile da individuo a individuo. Sono possibili miglioramenti e remissioni persistenti, anche di diversi anni (soprattutto nella psoriasi guttata).
L’esposizione al sole induce solitamente un miglioramento (tranne che nei soggetti fotosensibili).

Una percentuale consistente di pazienti sviluppa artrite psoriasica.

La psoriasi ha un forte impatto sulla qualità della vita.

Il quadro istopatologico varia a seconda del tipo di psoriasi, della gravità, della sede e del tempo di persistenza della singola lesione.
In fase iniziale è aspecifico, con dilatazione e congestione dei vasi sanguigni nel derma papillare e lieve infiltrato infiammatorio linfocitario perivascolare.
Successivamente, soprattutto nelle lesioni attive, compaiono:

• Acantosi
• Ipercheratosi
• Paracheratosi con strato granuloso assente
• Esocitosi neutrofila, microascessi di Munro e pustole spongiformi di Kogoj (soprattutto nella psoriasi pustolosa)
• Papillomatosi e assottigliamento dello strato soprapapillare
• Esocitosi di leucociti e eritrociti
• Vasi papillari dilatati e tortuosi

Nelle lesioni di vecchia data, l’istologia è meno indicativa, con ortocheratosi compatta, iperplasia epidermica moderata e riduzione dell’esocitosi neutrofila e dell’infiltrato linfocitario.

La diagnosi differenziale è vasta:

• Psoriasi a placche:
  • Eczema nummulare
  • Dermatofitosi
  • Dermatite da contatto
  • Dermatite atopica
  • Dermatite seborroica (la dd può risultare difficile e in alcuni casi si può parlare di sebopsoriasi)
  • Pitiriasi rubra pilare
  • Lupus eritematoso cutaneo
  • Linfoma cutaneo (soprattutto micosi fungoide)
  • Malattia di Bowen
• Psoriasi guttata:
  • Pitiriasi rosea
  • Pitiriasi lichenoide
  • Lichen planus
  • Sifilide
  • Reazioni avverse ai farmaci
• Psoriasi pustolosa:
  • Impetigine
  • Follicolite
  • Dermatosi pustolosa subcorneale classica (malattia di Sneddon-Wilkinson)
  • Dermatosi pustolosa subcorneale (variante di pemfigo a IgA)
  • Pustolosi esantematica acuta generalizzata
  • Acropustolosi infantile
• Psoriasi inversa:
  • Intertrigine
  • Eritrasma
  • Dermatite da pannolino
• Psoriasi eritrodermica:
  • Sindrome di Sézary
  • Reazioni avverse ai farmaci
  • etc.

• Lieve (PASI < 10 e BSA < 10%)
• Moderata (PASI 10-20 e BSA < 10%)
• Moderata-grave (PASI 10-20 e BSA > 10%)
• Grave (PASI > 20 e BSA > 20%)

La stragrande maggioranza dei pazienti presenta una malattia in forma lieve o moderata; il 10-20% soffre di forme medio-gravi, mentre una percentuale intorno allo 0,1% soffre di varianti molto gravi o complicate, come la psoriasi eritrodermica e la psoriasi pustolosa generalizzata.

Oltre alla severità del quadro, è fondamentale valutare anche il grado di disabilità associato alla malattia mediante scale generiche o specifiche. L’indice più usato è il Dermatology Life Quality Index (DLQI): un punteggio ≥ 10 indica un impatto rilevante della malattia sulla qualità di vita.

La terapia può controllare la malattia, ma non guarirla.

È fondamentale una corretta educazione del paziente perché l’aderenza al trattamento tende ad essere molto bassa (soprattutto nella psoriasi del cuoio capelluto).

Nei soggetti sovrappeso o obesi, una riduzione del peso, anche modesta, potenzia l’efficacia dei trattamenti e riduce l’attività di malattia.
Resta incerto il ruolo dell’eradicazione delle infezioni da streptococco.

La terapia topica, con preparati in forma di unguento, crema, soluzione, emulsione, rappresenta la prima scelta nella psoriasi lieve.

Principali opzioni terapeutiche:

• Emollienti a base di vaselina, paraffina o oli vegetali idrogenati
• Cheratolitici a base di acido salicilico
• Preparazioni a base di catrame
• Corticosteroidi topici: da applicare 2 volte al giorno per 3-4 settimane. Trattamenti prolungati si associano ad atrofia cutanea, teleangectasia, strie rubre e fenomeni di rebound alla sospensione. La frequenza di applicazione deve quindi essere progressivamente ridotta.
• Derivati della vitamina D (calcipotriolo, calcitriolo e tacalcitolo): regolano la proliferazione e la differenziazione dei cheratinociti e inibiscono la produzione di citochine proinfiammatorie. Devono essere applicati due volte al giorno, anche in associazione o a rotazione con i corticosteroidi topici.
• Derivati della vitamina A (tazarotene)
• Inibitori topici della calcineurina (es. tacrolimus) nella psoriasi inversa e nelle lesioni del volto
• Antralina (nella psoriasi a placche refrattaria ad altri trattamenti topici), in associazione o meno a fototerapia

La psoriasi pustolosa può essere localizzata o generalizzata.

È necessaria l’ospedalizzazione.

I trattamenti di prima scelta comprendono corticosteroidi sistemici, immunosoppressori (metotrexato, ciclosporina), acitretina e terapia biologica.

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La psoriasi palmoplantare pustolosa di Barber è una variante poco comune di psoriasi pustolosa.

È caratterizzata dalla graduale comparsa, in sede palmo-plantare, di pustole amicrobiche, diffuse, con un diametro di pochi millimetri, su placche cutanee eritematose. Progressivamente le pustole si asciugano, diventano scure e desquamano. Possono essere presenti anche fissurazioni.

Il 30% dei pazienti presenta anche psoriasi a placche.

La patologia ha andamento cronico e può essere invalidante.

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