Dermoscopia

Introduzione

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La dermoscopia è un esame non invasivo che consente l’osservazione in vivo di strutture presenti nell’epidermide, alla giunzione dermo-epidermica e nel derma superficiale, fino al plesso capillare superficiale, non visibili ad occhio nudo. 

Soprattutto per quanto riguarda le lesioni pigmentate, presenta un’accuratezza diagnostica superiore all’esame clinico e una buona correlazione con il reperto istologico. Un esame dermoscopico accurato, eseguito da un professionista esperto, può evitare una biopsia o un’escissione chirurgica non necessaria.

Le apparecchiature “a immersione”, dotate di un sistema di illuminazione con lampada alogena, richiedono l’applicazione sulla cute di un liquido (es. olio minerale o gel per ultrasuoni), che riduce la riflessione della luce e rende lo strato corneo trasparente. Necessitano inoltre del contatto diretto della lente con l’area da esaminare. I dermatoscopi ad immersione consentono lo studio delle strutture più superficiali e non permettono un’adeguata visualizzazione del pattern vascolare (a causa della compressione).

In alcuni casi (es. per studiare lo scalpo), possono essere utilizzati anche senza liquido (“a secco”).

Le apparecchiature a luce polarizzata non necessitano né dell’applicazione di fluidi né del contatto con la cute e permettono una migliore visualizzazione del pattern vascolare e di altre strutture (es. aree di regressione, rosette, etc.).

Sono disponibili apparecchiature che combinano entrambi i sistemi.

La lesione può quindi essere osservata con un dermatoscopio, collegato o meno ad un monitor (videodermoscopia), con ingrandimenti da 10 a 200 volte.

Le immagini ottenute con un sistema digitale possono essere salvate e archiviate. Sono in sviluppo dei software in grado di analizzare e confrontare le immagini, fornendo quindi un possibile supporto per la diagnosi.

La dermoscopia è una metodica estremamente utile nella valutazione soprattutto di:

• Lesioni melanocitiche pigmentate e non pigmentate benigne e maligne (lentigo solare, lentigo maligna, nevi melanocitici, melanoma, etc.)
• Lesioni cheratinocitiche pigmentate o non pigmentate (cheratosi seborroica, cheratosi attinica, malattia di Bowen, carcinoma basocellulare, etc.)
• Lesioni di natura vascolare (es. angiomi)
• Patologie infettive (tinea capitis, verruche cutanee, scabbia, pediculosi, tungiasi, larva migrans cutanea, follicolite da Demodex, etc.)
• Alopecie (follicolite decalvante, lichen plano-pilare, alopecia areata, alopecia androgenetica, etc.)
• Patologie delle unghie
• Studio del microcircolo (capillaroscopia)

La dermoscopia può essere di ausilio anche in alcune dermatosi infiammatorie (es. psoriasi, lichen planus) e in numerose altre condizioni.   

In caso di lesione pigmentata, la dermatoscopia consente di distinguere lesioni melanocitiche (nevi melanocitici, lentigo, melanoma) da lesioni non melanocitiche (carcinoma basocellulare pigmentato, cheratosi seborroica, lesioni vascolari, etc.) e di valutare localizzazione e distribuzione del pigmento.

Le strutture dermoscopiche (es. reticolo o globuli) corrispondono alle “lesioni elementari” che consentono di interpretare e descrivere l’immagine visualizzata.
La ripetizione e la distribuzione di determinate strutture dermoscopiche può configurare un pattern (es. pattern reticolare e pattern globulare).
Altro elemento fondamentale da analizzare è il colore, che può suggerire – a grandi linee – la natura della lesione. Ad es. il bianco può essere dovuto a mancanza di pigmento, atrofia o sclerosi; il rosa e il rosso-blu sono generalmente associati ai vasi, il giallo alla cheratina. Il pigmento melanico appare nero o grigio quando localizzato nello strato corneo o negli strati superficiali dell’epidermide, bruno alla giunzione dermo-epidermica e nel derma papillare, blu nel derma medio e profondo.

In caso di lesione pigmentata, la prima valutazione da effettuare è la distinzione tra lesione melanocitica e non.

Sono suggestivi di natura melanocitica:

• Reticolo pigmentato
• Globuli marroni
• Strie
• Pigmentazione blu omogenea
• Pattern parallelo

Sono suggestivi di natura non melanocitica (in assenza dei parametri appena descritti):

• Pseudocisti cornee, sbocchi simil-comedonici, aspetto cerebriforme e strutture ad impronta digitale (elementi suggestivi di cheratosi seborroica)
• Strutture a foglia d’acero, vasi arborizzati, globuli e aree ovoidali grigio-blu, strutture a forma di ruota di carro (spoke-wheel areas) e concentriche (elementi suggestivi di carcinoma basocellulare)
• Lacune rosso-blu (lesiosi di natura vascolare, es. angiocheratoma)

In assenza di un quadro preciso, la lesione deve essere ritenuta melanocitica.

Se la lesione è melanocitica (o sospetta tale), lo step successivo è la distinzione tra lesione benigna e maligna [Per l’algoritmo diagnostico del melanoma, vedere Diagnosi di melanoma]

Nb. Nessun parametro dermoscopico, da solo, è sufficiente per fare diagnosi.

Reticolo pigmentato

Il reticolo pigmentato si presenta con linee scure su fondo chiaro. Può essere regolare o irregolare, a maglie strette o larghe, di spessore e colore variabile.

Un pattern reticolare, con reticolo regolare, sottile, poco pigmentato, a maglie strette è generalmente indicativo di lesione melanocitica benigna (es. nevo melanocitico congenito o acquisito). Sono frequenti anche pattern misti (reticolo-globulare, reticolo-omogeneo).

Un reticolo irregolare, molto pigmentato, grossolano, a linee spesse e maglie larghe, con interruzione netta in periferia, può essere suggestivo di melanoma.
Un reticolo atipico è molto frequente anche nei nevi congeniti di grandi dimensioni.

Punti e globuli

Punti e globuli sono strutture puntiformi, rotondeggianti o ovalari di colore marrone chiaro, marrone scuro, grigio o nero.

I punti neri corrispondono, all’istopatologia, ad aggregati di melanociti e/o melanina nello strato corneo o negli strati più superficiali dell’epidermide.
I globuli marroni corrispondono ad aggregati di melanociti alla giunzione dermo-epidermica.
Punti e globuli grigi o bluastri sono indicativi di melanofagi nel derma.

Un pattern globulare, con globuli marroni omogenei e regolari, è di frequente riscontro nei nevi melanocitici congeniti e in quelli acquisiti comparsi nell’infanzia.
Globuli di dimensioni maggiori, angolati (pattern ad acciottolato) sono tipici ad esempio dei nevi dermici (nevo di Unna e nevo di Miescher).

Punti e globuli disomogenei e distribuiti irregolarmente nel contesto della lesione possono essere indicativi di melanoma.

I globuli grigio-blu possono essere riscontrati nel carcinoma basocellulare pigmentato.

Pigmentazione diffusa

La pigmentazione diffusa è un’area più o meno omogenea, più o meno regolare, con bordi netti o sfumati, di colore bruno, grigio, blu o nero.

Nelle lesioni benigne è regolare, omogenea, uniforme, con sfumatura periferica.

Una pigmentazione blu-marrone omogenea è tipica del nevo blu.

Aree di pigmentazione intensa, disomogenea, irregolare, con interruzione netta alla periferia possono suggerire la presenza di un melanoma.

Pseudoreticolo

Lo pseudoreticolo è una pigmentazione scura interrotta da spazi rotondeggianti chiari che corrispondono agli sbocchi follicolari.

È caratteristico delle lesioni pigmentate del volto, dove le creste epidermiche sono poco pronunciate (non abbastanza da determinare un vero e proprio reticolo) e gli annessi cutanei sono frequenti.

Lo pseudoreticolo è tipico della lentigo solare, della cheratosi seborroica in fase iniziale, della cheratosi attinica, della lentigo maligna.

In genere, nelle lesioni benigne è regolare, di colore bruno-giallastro, interrotto da spazi rotondeggianti uniformi e omogenei. Nella lentigo maligna è irregolare, con granulazioni grigio-bluastre perifollicolari e pigmentazione asimmetrica degli sbocchi follicolari; la presenza di strutture romboidali e la progressiva pigmentazione dei follicoli è suggestiva di lentigo maligna-melanoma.

Reticolo invertito

Il reticolo invertito è una trama reticolare chiara su sfondo scuro.

Può essere riscontrata nel nevo di Spitz, nei nevi melanocitici atipici e nel melanoma.

Immagini esterne (fare click sull’immagine per il link)

Pattern parallelo

Il pattern parallelo viene riscontrato in sede palmo-plantare, dove la distribuzione del pigmento può seguire i solchi e le creste cutanee.

Le lesioni benigne presentano un pattern a solchi paralleli, a rete o fibrillare.

Una pigmentazione limitata alle creste cutanee (pattern a creste parallele, riconoscibile per la presenza di punti bianchi dovuti ai pori sudoripari), è tipica del melanoma acrale.

Nei casi dubbi, il test con l’inchiostro può aiutare a distinguere la sede del pigmento.

Starburst

Il pattern starburst (“esplosione di stella”) è un’area di pigmentazione omogenea centrale circondata alla periferia da una corona di strie radiali, globuli o pseudopodi regolari e omogenei.

È un aspetto tipico del nevo di Spitz pigmentato / nevo di Reed.
Aree irregolari di questo tipo possono essere presenti anche nel melanoma.

Pseudopodi e strie radiali

Pseudopodi e strie radiali sono strutture pigmentate localizzate alla periferia del reticolo pigmentato o della pigmentazione diffusa. Gli pseudopodi hanno forma a bacchetta di tamburo, di spessore variabile. Le strie radiali sono lineari, sottili, parallele.
Corrispondono entrambi alla presenza di nidi di melanociti alla giunzione dermo-epidermica.
Quando irregolari, sono molto suggestivi di melanoma. 

Aree di regressione

Le aree di regressione sono aree bianche e aree blu, anche in combinazione.

Sono indicative di fibrosi e melanofagi nel derma superficiale.

Possono essere riscontrate anche in lesioni benigne. Una combinazione di aree bianche e blu irregolarmente distribuite è suggestiva di melanoma.  

Velo bianco-blu

Il velo bianco-bluastro è una pigmentazione diffusa confluente di colore blu con sfumature bianche o grigie, talvolta indistinguibile dalle aree di regressione.

È tipico del melanoma.

Pattern polimorfo

Viene indicato come pattern polimorfo la presenza di tre o più strutture dermoscopiche distinte.

È frequente nel melanoma, ma può essere presente anche nei nevi melanocitici congeniti e nei nevi melanocitici acquisiti atipici.

Pattern vascolare

La dermoscopia a luce polarizzata permette di analizzare nel dettaglio il pattern vascolare, elemento particolarmente utile soprattutto nelle lesioni non pigmentate.

Le strutture vascolari appaiono di colore rosa, rosso o blu e possono avere morfologia rotondeggiante o lineare:

• Rotondeggiante:
  • Punti
  • Globuli
  • Lacune
  • Aree rosso-lattescenti
• Lineare:
  • Rettilineo, regolare o irregolare
  • Arborescente (come i rami di un albero)
  • A virgola
  • A forcina
  • Glomerulare (a spirale)
  • Serpiginoso (molto irregolare)

La morfologia e la distribuzione dei vasi possono suggerire la natura della lesione:

• Aree rosso-lattescenti (melanoma)
• Pattern vascolare arborescente e sottili teleangectasie (carcinoma basocellulare)
• Lacune rosso-blu: formazioni rotondeggianti o ovalari di colore dal rosso al bluastro (lesiosi di natura vascolare, es. angiocheratoma)
• Pattern vascolare atipico con vasi irregolari, puntiformi, a forcina e a cavatappi (melanoma amelanotico)
• Pattern a fragola (cheratosi attinica)
• Vasi glomerulari raggruppati e vasi puntiformi (malattia di Bowen)
• Vasi a virgola (nevo di Miescher)
• Vasi a forcina (cheratosi seborroica, cheratoacantoma, melanoma, carcinoma squamocellulare)
• Vasi a corona (mollusco contagioso)
• etc.

Pseudocisti cornee, sbocchi simil-comedonici, pattern cerebriforme e strutture ad impronta digitale

Le pseudocisti cornee sono formazioni rotondeggianti di colore bianco-giallastro dovute ad accumulo di materiale cheratinico nell’epidermide in pseudocisti che non comunicano con l’esterno.

Gli sbocchi simil-comedonici sono crateri rotondi o ovalari ripieni di materiale cheratinico, di colore bruno-giallastro o marrone scuro.

Insieme al pattern cerebriforme e a strutture ad impronta digitale, sono elementi tipici della cheratosi seborroica.
Talvolta possono essere riscontrati anche in altre condizioni (nevo melanocitico congenito, carcinoma basocellulare, melanoma).

Immagine esterna (fare click sull’immagine per il link)

Strutture a foglia d’acero, a ruota di carro (spoke-wheel areas) e concentriche

Le strutture a foglia d’acero, a ruota di carro (spoke-wheel areas) e concentriche sono elementi tipici del carcinoma basocellulare.

Capillaroscopia

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La capillaroscopia è un esame non invasivo, rapido e indolore che consente lo studio in vivo delle caratteristiche morfologiche e funzionali del microcircolo.

Nella maggior parte dei casi viene effettuato a livello della plica ungueale, dove i capillari sono disposti orizzontalmente rispetto al piano cutaneo, permettendo la completa visione dei poli arterioso (tratto afferente) e venoso (tratto efferente) e dell’ansa (tratto intermedio).
Lo studio del microcircolo può essere fatto anche a livello della congiuntiva bulbare, della mucosa labiale e gengivale e di altri distretti, nei quali l’esame risulta però più complesso.  

La visibilità è condizionata dalla trasparenza cutanea, dall’attività lavorativa, da eventuali microtraumatismi ripetuti, dalla presenza di smalto.

Vengono valutate tutte le dita della mano (meglio se quella non dominante); nell’anulare e nel mignolo, i capillari hanno una lunghezza maggiore ed il plesso venoso sub-papillare risulta ben visibile in una percentuale elevata di soggetti.

L’applicazione di una goccia di olio di cedro garantisce una migliore visualizzazione della rete microvasale cutanea, che viene quindi indagata con uno stereomicroscopio o con un videocapillaroscopio (in assenza di questi dispositivi, è possibile utilizzare un dermoscopio o un oftalmoscopio).   

La capillaroscopia periungueale è utile soprattutto per la valutazione del microcircolo in caso di:

• Fenomeno di Raynaud
• Acrocianosi
• Eritrocianosi
• Connettiviti, soprattutto sclerosi sistemica, ma anche miopatie infiammatorie idiopatiche (dermatomiosite e polimiosite), connettivite mista, lupus eritematoso, sindrome di Sjögren
• Artrite reumatoide

Durante l’esame vengono valutati:

• Parametri morfologici: aspetto di fondo, visibilità del plesso venoso subpapillare, conformazione, lunghezza, diametro, distribuzione e densità dei capillari e, di conseguenza, l’eventuale presenza di:
  • Ectasie
  • Microaneurismi
  • Megacapillari (modificazione precoce in caso di sclerosi sistemica)
  • Aree avascolari
  • Neoangiogenesi (capillari a festone e a gomitolo)
• Parametri funzionali:
  • Flusso continuo
  • Flusso granuloso o con microaggregati
  • Flusso intermittente

In condizioni normali, i capillari hanno aspetto a forcina, con disposizione parallela, regolare e andamento perpendicolare al bordo periungueale. Il tratto efferente presenta un calibro leggermente superiore rispetto a quello arteriolare. Possono essere presenti atipie morfologiche, ma devono interessare meno del 20% dei capillari.
In ogni mm è possibile contare circa 10-15 capillari. Il fondo è rosato e trasparente. Il flusso è continuo.

In condizioni patologiche possono essere presenti:

• Sovvertimento architetturale, megacapillari, tortuosità, ectasie irregolari, microemorragie, ridotta densità capillare, aree avascolari, neoangiogenesi, effetto “flou” di fondo (sclerosi sistemica)
• Capillari allungati, sottili e irregolari, aumentata visibilità del plesso venoso subpapillare (artrite reumatoide)
• Tortuosità, capillari a cavaturacciolo, microemorragie, aumentata trasparenza cutanea (lupus eritematoso sistemico)
• Capillari nani, più corti (artrite psoriasica)
• Spiccata neoangiogenesi e sovvertimento architetturale (dermato-polimiosite)

Un pattern sclerodermico può essere riscontrato anche nella connettivite mista, nella sindrome di Sjögren e nella fascite eosinofila.

Entodermoscopia

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SCABBIA

La dermatoscopia permette di individuare in vivo i due segni tipici della scabbia, visibili già ad un ingrandimento di 10x: il cunicolo (il cui aspetto può ricordare la scia di un jet, da cui la definizione di “jet-liner sign“) e un triangolo scuro localizzato all’estremità di un cunicolo (che ricorda un deltaplano, da cui la definizione “hang-glider sign“).

PEDICULOSI

TUNGIASI

Il dermatoscopio permette di osservare l’apertura posteriore dell’esoscheletro della pulce (Tunga penetrans), visibile come un anello pigmentato con poro centrale.

FOLLICOLITE DA DEMODEX

Esame tricodermoscopico

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[In costruzione]

ALOPECIA ANDROGENETICA

ALOPECIA AREATA

TINEA CAPITIS SUPERFICIALE

LICHEN PLANO-PILARE

FOLLICOLITE DECALVANTE

FOLLICOLITE DISSECANTE

Onicoscopia

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[In costruzione]