Infezioni delle mucose urogenitali da Chlamydia trachomatis

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Chlamydia trachomatis è un batterio Gram-negativo intracellulare obbligato.

Quella da Chlamydia trachomatis (sierotipi D-K) è l’infezione sessualmente trasmessa batterica più diffusa al mondo, con circa 130 milioni di casi all’anno.

L’incidenza è più alta nelle donne rispetto agli uomini e in costante aumento.

La fascia di età più colpita è quella compresa tra i 14 e i 29 anni.

Anche in Europa l’infezione urogenitale da C. trachomatis è la infezione sessualmente trasmessa batterica più frequente, con 409.646 casi confermati (2017), pari ad un’incidenza di 146 casi ogni 100.000 abitanti, più alta nelle donne rispetto agli uomini e in costante aumento.

Nel 2017 in Italia sono stati segnalati 599 nuovi casi, pari al 9,4% di tutte le infezioni sessualmente trasmesse segnalate.
L’età media alla diagnosi è compresa tra i 15 e i 24 anni. Le donne straniere hanno mostrato una prevalenza di infezione più elevata rispetto alle italiane, in modo particolare nel sottogruppo delle molto giovani (15-19 anni).
In Italia la clamidia non è sottoposta a notifica obbligatoria.

La trasmissione dell’infezione avviene attraverso i rapporti sessuali (vaginali, anali e orali) e durante il parto (la trasmissione al neonato può provocare congiuntivite e/o polmonite neonatali).

Il microrganismo, intracellulare obbligato, si replica all’interno della cellula, in vacuoli citoplasmatici.

I corpi elementari aderiscono ai microvilli della cellula ospite e penetrano per endocitosi. Il ciclo riproduttivo prosegue all’interno dell’endosoma, dove i corpi elementari inibiscono la fusione con i lisosomi e si trasformano, nell’arco di alcune ore, nei corpi reticolari, che si riproducono per fissione binaria. Eventuali endosomi multipli si fondono in un’unica inclusione citoplasmatica.
Dai corpi reticolari hanno progressivamente origine, tramite processi di condensazione, i corpi elementari.
Dopo circa 48-72 ore, la cellula infettata libera all’esterno, tramite endocitosi inversa, i corpi elementari infettanti.

Gli effetti citopatici diretti della C. trachomatis sono limitati: il danno e le manifestazioni cliniche dell’infezione sono dovuti principalmente alla risposta dell’ospite.

I corpi reticolari possono sopravvivere per lungo tempo all’interno della cellula e dare luogo ad infezioni persistenti, con possibili riattivazioni.

L’infezione non conferisce immunità permanente e le reinfezioni sono piuttosto frequenti.

Nel 75% delle donne e nel 25-50% degli uomini l’infezione da C. trachomatis è asintomatica.

Le manifestazioni cliniche, quando presenti, compaiono dopo un’incubazione di 1-3 settimane.

Nell’uomo la manifestazione tipica è l’uretrite sintomatica (la C. trachomatis è responsabile di oltre il 50% delle uretriti non gonococciche):

• Disuria
• Secrezioni sierose o mucopurulente non abbondanti, più marcate nelle prime ore del mattino, talvolta rilevabili solo come macchie sull’intimo

L’uretrite da C. trachomatis deve essere differenziata dalle altre uretriti non gonococciche (Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium) e dall’uretrite gonococcica.
L’indagine microscopica diretta con colorazione di Gram su tampone uretrale mostra leucociti ma assenza di gonococchi (Nb. La coinfezione da C. trachomatis e N. gonorrhoeae è piuttosto frequente).

Nelle donne sintomatiche, la manifestazione principale dell’infezione urogenitale da C. trachomatis è la cervicite, che può causare:

• Secrezioni vaginali filanti o mucopurulente
• Sanguinamento
• Dolore pelvico
• Dispareunia
• Disuria, pollachiuria, urgenza (talvolta, in caso di associata uretrite)

Caratteristico è l’ectropion (espansione dell’epitelio endocervicale sulla superficie vaginale della cervice, di colorito rossastro).

La proctite da C. trachomatis sierotipi D-K può essere dovuta ad inoculo diretto durante un rapporto anale o a diffusione di un’infezione cervicale. È spesso asintomatica. Quando sintomatica, il quadro è molto più lieve rispetto alla proctite da sierotipi L1-L3 (vedere Linfogranuloma venereo), con prurito anale, talvolta dolore, perdite muco-purulente e sanguinamenti.

Rapporti orali possono provocare infezione orofaringea, quasi sempre asintomatica.

Molto raramente, l’infezione da C. trachomatis si manifesta con congiuntivite da inclusioni dell’adulto.

L’infezione non trattata – sia asintomatica che sintomatica – è una possibile causa, nella donna, di malattia infiammatoria pelvica, gravidanza ectopica e sterilità.

Nelle donne con HPV, la coinfezione con C. trachomatis aumenta il rischio di carcinoma della cervice.

In gravidanza, l’infezione può provocare aborto spontaneo, rottura intempestiva delle membrane, parto pretermine, basso peso alla nascita e endometrite post partum.
La trasmissione al nascituro può provocare congiuntivite neonatale (30-50% dei casi) o polmonite neonatale (10-20% dei casi).

Nell’uomo, l’infezione non trattata – sia asintomatica che sintomatica – può persistere per molti mesi ed estendersi all’epididimo, con epididimite acuta (monolaterale, con dolore e tumefazione testicolare, talvolta febbre e malessere generale).

Le persone affette da clamidia hanno una probabilità maggiore di trasmettere e acquisire l’HIV.

Una rara complicanza sistemica dell’infezione da C. trachomatis è l’artrite reattiva o sindrome di Reiter, caratterizzata da artrite, uretrite, congiuntivite e lesioni muco-cutanee.

La conferma diagnostica può essere ottenuta mediante:

• Coltura: su linee cellulari (es. HeLa, McCoy). Richiede 48-72 ore. Per la diagnosi è sufficiente la visualizzazione dei corpi inclusi dopo colorazione con Giemsa, anticorpi coniugati con fluoresceina o iodio (soluzione di Lugol)*. L’esame è altamente specifico ma poco sensibile.

• Immunofluorescenza diretta (DFA) e test immunoenzimatici (ELISA) su tamponi uretrali (nell’uomo) e cervicali: sensibilità variabile dal 60% all’80%, bassa negli asintomatici

• Test di amplificazione degli acidi nucleici (Naats): elevata sensibilità e specificità, rappresentano l’esame diagnostico di riferimento. Possono essere effettuati su materiale ottenuto da tamponi uretrali (nell’uomo) e cervicali, ma anche vaginali, rettali o faringei o su campioni di urine (il primo getto, non il mitto intermedio).

*C. trachomatis è un batterio Gram-negativo, ma la colorazione di Gram non è quella più utilizzata per la visualizzazione delle inclusioni. C. trachomatis, e non le altre clamidie, contiene glicogeno e può essere evidenziata con soluzione di Lugol.

Le tipiche inclusioni citoplasmatiche possono essere visualizzate anche al Pap-test, ma sensibilità e specificità dell’esame sono molto basse.

In caso di diagnosi confermata, è necessario effettuare lo screening anche sui partner sessuali ed è raccomandata, sia al paziente che ai partner, la ricerca anche di HIV e altre IST.

In Italia è previsto lo screening nelle donne con fattori di rischio riconosciuti alla prima vista prenatale e una eventuale ripetizione del test nel terzo trimestre di gravidanza (qualora permangano i fattori di rischio).

Le linee guida attuali per il trattamento delle infezioni mucose da clamidia non complicate raccomandano uno dei seguenti:

• Azitromicina 1 g in singola dose per os (anche in gravidanza)
• Doxiciclina 100 mg per os 2 volte al giorno per 7 giorni

È necessario trattare anche i partner sessuali dei tre mesi precedenti l’insorgenza dei sintomi ed è raccomandata l’astensione dai rapporti sessuali fino a 7 giorni dopo la fine del trattamento.

Completata la terapia, è opportuno effettuare nuovamente il test.