Principali vasculiti secondarie

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Introduzione

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La vasculite è un quadro clinicopatologico caratterizzato da infiammazione e danno a carico della parete dei vasi sanguigni.

Può colpire vasi di qualsiasi tipo: arterie, arteriole, capillari, venule o vene.

In base alla distribuzione del coinvolgimento vascolare, la vasculite può essere sistemica o localizzata.

Le manifestazioni cliniche variano in base alle dimensioni e alla localizzazione dei vasi coinvolti, all’entità del coinvolgimento dell’organo, al grado e al tipo di infiammazione e alle sue conseguenze (stenosi fino all’occlusione del lume, trombosi, formazione di aneurismi, rottura della parete).

Classificazione etiologica

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Le vasculiti sistemiche possono essere classificate secondo vari criteri:

• Etiologia
• Patogenesi
• Calibro dei vasi maggiormente coinvolti
• Sede
• Quadro istologico
• etc.

Sulla base dell’etiologia, le vasculiti possono essere primitive o secondarie.

L’etiologia delle vasculiti sistemiche primitive è sconosciuta, probabilmente multifattoriale, dovuta sia a predisposizione genetica che a fattori ambientali.

Le vasculiti secondarie possono essere associate a:

• Infezioni
• Farmaci
• Tossine
• Lupus eritematoso sistemico
• Sindrome di Sjögren
• Sclerosi sistemica
• Artrite reumatoide
• Policondrite ricorrente
• Malattie infiammatorie croniche intestinali
• Sarcoidosi
• Neoplasie ematologiche (linfomi, mielodisplasie, mieloma)
• Tumori solidi (raramente)
• Radiazioni
• etc.

Vasculiti infettive

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Il danno vascolare da microrganismi può essere:

• Diretto (invasione diretta)
• Indiretto:
  • Mediante tossine
  • Immuno-mediato (molecular mimicry, formazione di immunocomplessi, ipersensibilità ritardata)

Per quanto riguarda il danno diretto, i microrganismi possono raggiungere la parete vasale:

• Per propagazione da un focolaio infettivo nei tessuti circostanti
• In seguito a ferite penetranti
• Per disseminazione ematica o linfatica (in questo caso la sede più frequentemente interessata è in corrispondenza di lesioni aterosclerotiche)
• Per contaminazione diretta durante procedure diagnostiche o terapeutiche (es. cateterismo)

I principali microrganismi coinvolti comprendono:

• Batteri:
  • Stafilococchi
  • Streptococchi
  • Listeria monocytogenes
  • Tropheryma whippeli
  • Micobatteri
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Neisseria
  • Enterobacteriaceae (E. coli, Salmonella, Serratia, Klebsiella pneumoniae, Yersinia, etc.)
  • Pseudomonas
  • Aeromonas hydrophila
  • Streptobacillus moniliformis
  • Bartonella
  • Brucella
  • Rickettsie (hanno spiccato tropismo per le cellule endoteliali)
  • Spirochete
  • Coxiella burnetii (febbre Q)
  • Ehrlichia
  • Orientia tsutsugamushi (responsabile del tifo fluviale giapponese)
  • etc.
• Virus:
  • HCV (vasculite crioglobulinemica)
  • HBV (poliarterite nodosa)
  • CMV
  • HSV
  • EBV
  • VZV
  • Paramyxovirus
  • Parvovirus B19
  • HIV
  • HTLV-1
  • Dengue
  • Nipah
  • etc.
• Funghi (in pazienti immunodepressi e nei tossicodipendenti):
  • Aspergillus
  • Mucorales (soprattutto Rhizopus e Mucor)
  • Actinomyces
  • Coccidioides
  • Histoplasma
  • Candida
• Parassiti:
  • Tripanosoma
  • Toxoplasma
  • Schistosoma
  • etc.

Nei grossi vasi, l’indebolimento della parete conseguente al processo infettivo può provocare la formazione di aneurismi infettivi (chiamati anche micotici). Le due cause più comuni di aneurisma infettivo sono l’endocardite infettiva e la setticemia. Gli organismi più spesso isolati sono Staphylococcus aureus (50%), Salmonella spp. (15%), streptococchi e E. coli. Le sedi più frequenti sono l’arteria femorale (60%), l’aorta addominale e l’aorta toracica.

Arterite luetica

In tutti gli stadi dell’infezione sifilitica, la caratteristica istopatologica tipica è un’endoarterite proliferativa con infiltrato infiammatorio perivascolare costituito da plasmacellule, macrofagi e linfociti.

Tuttavia, è nella fase terziaria dell’infezione che si manifesta l’interessamento arteritico più importante dal punto di vista clinico.

La lue cardiovascolare colpisce il 10% circa dei pazienti non trattati da 10 a 25 anni dopo l’infezione iniziale.

Qualsiasi segmento arterioso può essere interessato, ma la sede più frequentemente colpita è l’aorta (aorite luetica).

Il processo patologico inizia con un’endoarterite dei vasa vasorum soprattutto a carico dell’aorta ascendente e dell’arco aortico (il risparmio dell’aorta addominale è caratteristico, dovuto ad una ridotta concentrazione dei vasa vasorum).
Successivamente, tutti gli strati della parete vasale risultano interessati, soprattutto l’avventizia e la media, con frammentazione delle strutture mio-elastiche.
Nelle fasi avanzate compare sclerosi cicatriziale.

L’indebolimento della parete ne favorisce la dilatazione, con formazione di un aneurisma sacciforme che interessa soprattutto l’aorta ascendente.

La distensione dell’anello aortico provoca insufficienza aortica e talvolta, stenosi degli osti coronarici.

La radiografia del torace mostra spesso calcificazioni lineari sulla parete anterolaterale dell’aorta ascendente, un reperto tipico dell’aortite sifilitica.

Lebbra

Raramente, alcuni pazienti con lebbra lepromatosa diffusa, soprattutto in America Centrale, sviluppano una vasculite granulomatosa necrotizzante (chiamata “fenomeno di Lucio”) che si manifesta con ulcere emorragiche dolorose che possono raggiungere anche grandi dimensioni e possono complicarsi fino a rendere necessaria l’amputazione.

Anche l’eritema nodoso leprosum è provocato da fenomeni di tipo vasculitico.

Vasculiti da farmaci

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I farmaci possono indurre vasculite tramite la formazione di:

• Immunocomplessi: il farmaco si comporta da aptene, lega proteine endogene e forma complessi che evocano una reazione anticorpale e la formazione di immunocomplessi.
  I principali farmaci coinvolti comprendono:
  • Antibiotici (penicilline, sulfonamidi)
  • Diuretici tiazidici
• ANCA: in questo caso, gli ANCA presentano un pattern atipico e specificità antigenica eterogenea (MPO, PR3, lattoferrina, elastasi neutrofila, catepsina G, etc.).
  I principali farmaci coinvolti comprendono:
  • Propiltiouracile
  • Idralazina
  • Minociclina
  • Cocaina (l’abuso di cocaina, soprattutto se adulterata con levamisolo, può indurre la produzione di ANCA, in particolare anti-elastasi)
• Anti-GBM (alemtuzumab, D-penicillamina)

La manifestazione più frequente della vasculite indotta da farmaci è la vasculite cutanea.
Possono essere presenti anche artromialgie e sintomi gastrointestinali.
Raramente vengono interessati anche altri organi (rene, polmone, etc.).

La terapia consiste nella sospensione del farmaco.

Vasculite lupica

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Fino al 40% dei pazienti con lupus eritematoso sistemico sviluppa vasculite.

La forma più frequente è una vasculite da immunocomplessi a carico dei vasi di piccolo calibro caratterizzata da leucocitoclasia (caratterizzata da accumulo di detriti di polimorfonucleati nella parete del vaso) e necrosi fibrinoide. Può essere presente anche una vasculite dei vasi di medio calibro, con infiltrato prevalentemente linfocitario.

L’organo maggiormente colpito è la cute (90% dei casi), con:

• Porpora palpabile
• Petecchie e ecchimosi
• Placche eritematose
• Lesioni vescicolo-bollose
• Livedo reticularis
• Ulcere cutanee

Talvolta possono essere interessati anche:

• Sistema nervoso periferico: soprattutto mononeurite multipla da vasculite dei vasa nervorum
• Tratto gastrointestinale: la vasculite mesenterica è rara ma potenzialmente fatale per il rischio di perforazione, sanguinamento e sepsi

Molto rari:

• Vasculite cerebrale
• Vasculite coronarica
• Vasculite renale
• Vasculite retinica
• Vasculite polmonare

Il 20% dei soggetti sviluppa vasculite crioglobulinemica; il 10% (soprattutto i pazienti con nefrite lupica) sviluppa vasculite orticariodite ipocomplementemica (e, viceversa, il 50% dei pazienti con vasculite orticarioide ipocomplementemica viene in seguito diagnosticato come affetto da lupus eritematoso sistemico).
È possibile anche una forma simile alla poliarterite nodosa.

Vasculite reumatoide

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La vasculite reumatoide colpisce l’1-2% dei pazienti con artrite reumatoide, soprattutto quelli con malattia di lunga durata, severa, con numerosi noduli reumatoidi, fattore reumatoide ad alto titolo e/o ACPA.

Interessa solitamente le arterie di piccolo e medio calibro della cute e del sistema nervoso periferico, con

• Porpora palpabile, ulcere cutanee, infarti digitali
• Mononeurite multipla (raramente polineuropatia sensitiva distale)

Il quadro anatomopatologico mostra un’arterite necrotizzante con infiltrato linfoplasmacellulare perivasale e necrosi fibrinoide. L’immunofluorescenza evidenzia depositi di IgG, IgM e C3.

L’aortite reumatoide è rara. Il quadro istopatologico è simile a quello all’aortite luetica, con infiltrato prevalentemente linfoplasmacellulare a partenza dai vasa vasorum fino all’interessamento di tutta la parete, con frammentazione delle strutture mio-elastiche e, nelle fasi avanzate,  sclerosi cicatriziale.