Malattia di Lyme
Copyright © 2022 Myszkowska-Torz et al. “Cutaneous Manifestations of Lyme Borreliosis in Children—A Case Series and Review.†Life. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. CC BY 4.0
Indice
- Introduzione
- Agente etiologico
- Epidemiologia
- Prevenzione
- Patogenesi
- Quadro clinico
- Anatomia patologica
- Diagnosi
- Terapia e prognosi
Fonti, link esterni, immagini, libri e approfondimenti
Introduzione
La malattia di Lyme, o borreliosi di Lyme, è una zoonosi trasmessa da zecche dovuta a spirochete del Borrelia burgdorferi complex.
È la più frequente malattia trasmessa da artropodi in USA.
Agente etiologico
Borrelia burgdorferi complex
Al Borrelia burgdorferi complex (o Borrelia burgdorferi sensu lato) appartengono circa 20 diverse genospecie; tra queste, sono responsabili della malattia di Lyme:
- Borrelia burgdorferi (Nord America, Europa e Asia)
- Borrelia garinii e Borrelia afzelii (Europa e Asia)
- Borrelia mayonii (Nord America)
Serbatoio
Il serbatoio dell’infezione è costituito da roditori (soprattutto topo e ratto), alcuni mammiferi selvatici e alcune specie di uccelli.
L’infezione nel serbatoio selvatico è generalmente asintomatica.
Animali d’allevamento, animali da compagnia e l’uomo rappresentano ospiti occasionali e possono manifestare clinicamente l’infezione. Ad esempio, la manifestazione più frequente della malattia di Lyme nel cane è l’artrite. Anche altri animali, come il cavallo e la pecora, possono presentare segni clinici.
Vettore e trasmissione
L’infezione viene trasmessa da zecche del genere Ixodes (famiglia Ixodidae, “zecche dureâ€) durante il pasto ematico. La spirocheta vive nell’intestino dell’artropode ed è in grado di spostarsi nelle ghiandole salivari; viene quindi inoculata per rigurgito del contenuto intestinale o iniezione di saliva infetta.
La zecca si nutre su una vasta gamma di ospiti: mammiferi, uccelli e rettili. Non tutti i possibili ospiti della zecca costituiscono un serbatoio per la Borrelia. Tuttavia, densità e distribuzione dell’ospite influenzano la densità e la distribuzione della popolazione delle zecche. I cervi, ad esempio, non sono portatori della Borrelia, ma fungono da ospiti per la zecca adulta e contribuiscono all’espansione della popolazione, al suo spostamento e alla comparsa di nuove aree infestate.
Alcuni uccelli migratori, invece, partecipano alla diffusione dell’infezione sia come ospite della zecca che come serbatoio della spirocheta.
In Europa, il principale vettore dell’infezione è la zecca Ixodes ricinus (“zecca dei boschiâ€), che predilige boschi, terreni erbosi, pascoli e parchi e si nutre soprattutto di roditori, lepri, volpi, caprioli, cervi e ovini.
Developmental stages of I. ricinus. From left to right and top to bottom: Adult female, nymph, adult male, larva (Picture: Hans Smid)
Copyright © 2016 van Duijvendijk et al. https://doi.org/10.1186/s13071-016-1389-5, Parasites & vectors (CC BY 4.0)
Il ciclo vitale della zecca dura circa 2-3 anni e prevede tre stadi di sviluppo separati da muta: larva, ninfa e adulto. La larva si trasforma in ninfa a fine primavera e la ninfa diventa adulta a fine estate.
Il pasto ematico si verifica al passaggio da una fase di sviluppo a quella successiva e, nella femmina adulta, al momento di produrre le uova. La zecca si attacca ad un unico ospite e si nutre per alcuni giorni prima di staccarsi. La saliva contiene anticoagulanti e vasodilatatori che facilitano la suzione.
Nella zecca, la Borrelia non viene trasmessa per via transovarica (l’artropode si infetta quando si nutre su un animale infetto o in prossimità di un’altra zecca infetta, per co-feeding) ma da uno stadio al successivo (trasmissione transtadiale).
Solo ninfe e zecche adulte trasmettono la spirocheta all’uomo.
Studi sulla B. burgdorferi hanno evidenziato che la ninfa deve rimanere attaccata per almeno 36-48 ore affinché avvenga la trasmissione. Nella zecca adulta, il tempo richiesto è maggiore. Dal momento che le ninfe sono di dimensioni molto ridotte, il loro morso passa spesso inosservato. Per questi motivi, si ritiene che la ninfa, più dell’adulto, costituisca il principale vettore della malattia di Lyme.
La trasmissione della B. afzelii dall’I. ricinus è più rapida: possono essere sufficienti 24 ore.
Lifecycle of Ixodes pacificus
Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID), Division of Vector-Borne Diseases (DVBD)
In alcune zone degli USA, il morso della zecca Amblyomma americanum può provocare la cosidetta STARI (Southern Tick-Associated Rash Illness) o malattia di Masters, caratterizzata da rash cutaneo simile all’eritema migrans, accompagnato o meno da manifestazioni sistemiche (febbre, cefalea, astenia, etc.). Il quadro si risolve spontaneamente anche senza terapia e non sono state descritte forme croniche o sequele a lungo termine. La correlazione tra STARI e Borrelia lonestari non è del tutto chiara; è possibile che siano coinvolti anche altri agenti etiologici.
Le zecche del genere Ixodes possono trasmettere, oltre al Borrelia burgdorferi complex, anche altri patogeni, tra cui:
- Borrelia miyamotoi (febbre ricorrente)
- Anaplasma phagocytophilum (anaplasmosi)
- Ehrlichia spp. (ehrlichiosi)
- Babesia spp. (babesiosi)
- Virus Powassan (encefalite)
- Virus dell’encefalite da zecche
- Alcune rickettsie
Epidemiologia
La malattia di Lyme è diffusa in tutto il mondo ed è endemica nelle aree temperate di Stati Uniti, Europa e Asia.
In Nord America si stimano circa 300.000 casi ogni anno, distribuiti in tre focolai: costa nord-orientale (dal Maine alla North Carolina); Midwest (Minnesota, Wisconsin e Michigan) e California.
Nell’Europa, dove si verificano circa 120.000 casi all’anno, la frequenza più elevata è riportata in Svezia, Germania, Austria e Slovenia.
In Italia la zecca Ixodes ricinus è ampiamente diffusa e sono presenti focolai soprattutto al Nord.
La malattia colpisce in ugual misura entrambi i sessi e tutte le età .
Sono a rischio soprattutto soggetti che vivono, lavorano, svolgono attività o soggiornano all’aperto, in particolare nelle campagne e nei boschi: lavoratori agricoli, allevatori, cacciatori, forestali, campeggiatori, escursionisti, etc.
L’infezione viene contratta con maggiore frequenza nei mesi estivi.
La trasmissione verticale nell’uomo è possibile ma estremamente rara.
Prevenzione
La principale forma di prevenzione nei confronti della malattia di Lyme è la riduzione dell’esposizione al vettore: Â
- Evitare, se possibile, le aree infestate dalle zecche
- Indossare abbigliamento adeguato (pantaloni lunghi, maniche lunghe, stivali)
- Utilizzare repellenti o insetticidi efficaci nei confronti delle zecche
- Controllare tutta la superficie corporea al rientro
- Applicare regolarmente trattamenti antiparassitari ai propri animali domestici (soprattutto il cane)
In caso di morso, è importante rimuovere la zecca il prima possibile e nella maniera corretta.
Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID), Division of Vector-Borne Diseases (DVBD)
Il rischio di contrarre la malattia di Lyme dopo un morso è comunque molto basso.
La profilassi con doxiciclina (200 mg in dose singola) è raccomandata solo se vengono rispettati tutti i seguenti criteri: Â
- Morso di una zecca del genere Ixodes
- Area endemica
- Zecca congesta (piena di sangue)
- Zecca attaccata da almeno 36 ore
Patogenesi
Una volta penetrate attraverso la cute, le spirochete si replicano nel sito di inoculo e nei tessuti adiacenti, per poi diffondere per via ematica – nei giorni e nelle settimane successive – a tutto l’organismo.
Il microrganismo presenta un particolare tropismo per i tessuti cutanei, il sistema nervoso e le articolazioni.
Borrelia burgdorferi complex non produce tossine e non presenta lipopolisaccaride.
L’infezione stimola una spiccata risposta infiammatoria, con produzione di grandi quantità di citochine proinfiammatorie come IFN-γ, TNF-α, IL-1, IL-6.
Nonostante la risposta immunitaria, sia innata che specifica, il batterio è in grado di eludere le difese dell’organismo, soprattutto grazie a:
- Downregulation dell’espressione di proteine immunogene
- Ricombinazione antigenica della proteina di superficie VlsE
- Legame a vari componenti della matrice extracellulare
- Spiccata motilità (la Borrelia burgdorferi è in grado di spostarsi molto velocemente)
- Legame con il fattore H del complemento
Le manifestazioni cliniche dell’infezione precoce sono dovute principalmente alla risposta infiammatoria dell’ospite.
Le manifestazioni tardive e persistenti della malattia di Lyme potrebbero essere dovute a fenomeni autoimmunitari (anticorpi contro il patogeno che cross-reagiscono con antigeni self).
Nei pazienti trattati nella fase precoce, quando non si è ancora sviluppata una risposta immunitaria adeguata, è possibile la reinfezione.
Quadro clinico
La progressione dell’infezione non trattata può essere suddivisa in tre fasi. Tuttavia, sia la gravità del quadro che l’evoluzione sono molto variabili da soggetto a soggetto.
In alcuni casi (10% circa in USA, fino al 50% in Europa), l’infezione può rimanere asintomatica.
Stadio I: infezione precoce localizzata
Eritema migrans
Erythema migrans (a) at early appearance and (b) after 8 days
Copyright © 2022 Trevisan et al. https://doi.org/10.3390/pathogens11101122, Pathogens. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. CC BY 4.0
La manifestazione più frequente dell’infezione precoce localizzata è l’eritema migrans, che si presenta da pochi giorni a 4 settimane dopo il morso nel 70-90% dei soggetti che hanno contratto l’infezione.
Insorge in corrispondenza del punto di inoculo come una maculo–papula eritematosa che si accresce progressivamente in senso centrifugo, fino a raggiungere anche alcune decine di cm di diametro. Può rendersi evidente uno schiarimento centrale oppure nella zona compresa tra la periferia e il centro (aspetto “a bersaglio†o “a occhio di bue).
I bordi sono solitamente piani, ma possono essere rilevati e/o vescicolosi (5% dei casi).
La lesione è calda al tatto e, nella maggior parte dei casi, asintomatica (possono essere presenti fastidio, prurito, bruciore o, raramente, dolorabilità ).
Il centro può divenire indurato o necrotico o purpurico.
Classical erythema migrans
Copyright © 2022 Myszkowska-Torz et al. “Cutaneous Manifestations of Lyme Borreliosis in Children—A Case Series and Review.†Life. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. CC BY 4.0
Bull’s eye erythema migrans
Centers for Disease Control and Prevention / James Gathany, Public Health Image Library (https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=9874)
Erythema migrans in a 9-year-old boy after tick bite
Copyright © 2017 Orczyk et al. https://doi.org/10.1186/s12969-017-0166-0, Pediatric rheumatology online journal. CC BY 4.0
Classic bull’s eye erythema migrans
Copyright © 2009 Aucott et al. “Diagnostic challenges of early Lyme disease: lessons from a community case series.†BMC infectious diseases. Licensee BioMed Central Ltd. CC BY 2.0
Atypical erythema migrans
Copyright © 2009 Aucott et al. “Diagnostic challenges of early Lyme disease: lessons from a community case series.†BMC infectious diseases. Licensee BioMed CC BY 2.0
Talvolta è presente linfoadenopatia locoregionale.
L’eritema migrans può essere accompagnato, seguito o preceduto da sintomi simil-influenzali: malessere, astenia, cefalea, artromialgie, febbre, etc.
Anche in assenza di terapia, la lesione regredisce in qualche settimana.
Stadio II: infezione precoce disseminata
In assenza di terapia, all’infezione localizzata segue la diffusione ematogena della spirocheta.
L’infezione disseminata precoce si manifesta settimane o mesi dopo la puntura con:
- Sintomatologia sistemica: malessere, astenia severa, cefalea, artromialgie
- Linfoadenopatia generalizzata e/o splenomegalia
- Eritema migrante multiplo
- Linfocitoma cutaneo benigno
- Neuroborreliosi precoce
- Coinvolgimento cardiaco
- Coinvolgimento oculare: congiuntivite, uveite, cheratite, etc.
Eritema migrante multiplo
L’eritema migrante multiplo si manifesta nel 10-20% dei soggetti.
Si presenta con lesioni anulari o a bersaglio, talvolta confluenti, di dimensioni inferiori rispetto all’eritema migrans comparso nella sede del morso, asintomatiche, che regrediscono in 3-4 settimane.
Classical multiple erythema migrans on the skin of a 1-year-old child
Copyright © 2022 Myszkowska-Torz et al. “Cutaneous Manifestations of Lyme Borreliosis in Children—A Case Series and Review.†Life. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. CC BY 4.0
Multiple erythema migrans
Copyright © 2014 Stinco et al. “Clinical features of 705 Borrelia burgdorferi seropositive patients in an endemic area of northern Italy.†TheScientificWorldJournal. CC BY
Disseminated cutaneous erythema migrans lesions
Copyright © 2009 Aucott et al. “Diagnostic challenges of early Lyme disease: lessons from a community case series.†BMC infectious diseases. Licensee BioMed Central Ltd. CC BY 2.0
Neuroborreliosi precoce e altre manifestazioni a carico del sistema nervoso
Nb. Il termine “neuroborreliosi†viene utilizzato sia per indicare, in senso stretto, solo le manifestazioni a carico del sistema nervoso centrale, sia per indicare tutte le manifestazioni neurologiche correlate alla malattia di Lyme.
Il sistema nervoso è interessato nel 10-15% dei soggetti con infezione disseminata precoce non trattati.
Le manifestazioni più frequenti, isolate o in associazione, comprendono:
- Neuropatie craniali: la più comune è la paralisi del faciale, presente nel 50% dei soggetti con neuroborreliosi precoce, spesso bilaterale (una paralisi del faciale bilaterale deve far sospettare la malattia di Lyme). Nel bambino è abbastanza frequente anche la neurite del nervo ottico, con papilledema e perdita della vista fino alla cecità .
- Radicoloneuropatia: si presenta con dolore urente, intenso, persistente con peggioramento notturno, a topografia radicolare, accompagnato da ipoestesia, disestesia, debolezza e iporeflessia. Possono essere interessate una o più radici nervose, soprattutto del segmento toraco-lombare.
- Meningite linfocitaria: si presenta con cefalea, lieve rigidità nucale, malessere, nausea e vomito. In caso di meningoencefalite sono presenti anche sonnolenza, irritabilità , depressione dell’umore e alterazioni del comportamento.
- Altre possibili manifestazioni, alcune delle quali estremamente rare:
- Mononeuropatia multipla
- Mielite
- Plessopatie
- Polineuropatia sensitiva degli arti inferiori
- Sindrome di Guillain-Barre
Disseminated erythema migrans lesions with VII nerve palsy
Copyright © 2009 Aucott et al. “Diagnostic challenges of early Lyme disease: lessons from a community case series.†BMC infectious diseases. Licensee BioMed Central Ltd. CC BY 2.0
Il liquor mostra:
- Pleiocitosi linfocitaria (100 cellule/mm3)
- Modesta iperprotidorrachia
- Glucosio normale (talvolta lievemente ridotto)
- Produzione intratecale di anticorpi specifici; in particolare, un rapporto tra IgG anti-Borrelia intratecali e sieriche superiore 2 supporta la diagnosi di neuroborreliosi
La PCR sul liquor risulta positiva solo in una minoranza di casi (25% circa).
L’associazione radicolopatia e pleiocitosi linfocitaria prende il nome di meningoradicolite linfocitaria o sindrome di Bannwarth, una delle manifestazioni più frequenti di neuroborreliosi precoce nell’adulto in Europa, considerata patognomonica della malattia di Lyme.
Cardite di Lyme
Un coinvolgimento cardiaco è presente nel 10% circa dei soggetti con malattia di Lyme non trattata. Nella maggior parte dei casi è transitorio; le forme croniche sono poco frequenti.
- Blocco atrio-ventricolare (90% dei soggetti con cardite di Lyme): di grado variabile, spesso intermittente e fluttuante, nella maggior parte dei casi sovra-hissiano. Può provocare palpitazioni, dolore toracico, dispnea e sincope. Il blocco AV di II e III grado e quello di I grado con intervallo PR > 30 ms richiedono l’ospedalizzazione. In alcuni casi può rendersi necessario un pacemaker temporaneo. Altre anomalie di conduzione e altre aritmie sono poco frequenti.
- Mio-pericardite: molto meno frequente del blocco AV, nella maggior parte dei casi asintomatica
- Insufficienza ventricolare sinistra (rara)
Il quadro acuto risolve nell’arco di 1-6 settimane.
Alcuni pazienti sviluppano una cardiomiopatia dilatativa la cui esatta correlazione con la malattia di Lyme non è ancora stata ben stabilita.
Third-degree AVB in Lyme carditis. The ECG shows the dissociation of atria (red arrows) and ventricles (green arrows), with variable PR intervals.
Copyright © 2022 Radesich et al. “Lyme Carditis: From Pathophysiology to Clinical Management.†Pathogens. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. CC BY 4.0
Linfocitoma cutaneo e lesioni linfoproliferative
Il linfocitoma cutaneo interessa nell’1-2% delle infezioni da B. alfzelii in Europa.
Si presenta come una lesione nodulare solitaria, di 1-2 cm di diametro, di colore rosso-bluastro e consistenza dura, asintomatica.
Le sedi più frequenti sono il lobo dell’orecchio, lo scroto e il capezzolo.
L’anatomia patologica mostra un denso infiltrato di linfociti B a formare strutture follicolari, talvolta con centro germinativo.
La lesione può persistere per alcuni anni.
Lymphocytoma (Lymphadenosis cutis benigna)
Copyright © 2014 Stinco et al. “Clinical features of 705 Borrelia burgdorferi seropositive patients in an endemic area of northern Italy.†TheScientificWorldJournal. CC BY
Lymphocytoma (Lymphadenosis cutis benigna): intensely red-violet swelling of the earlobe
Copyright © 2008 Sand et al. “Cutaneous lesions of the external ear.†Head & face medicine. Licensee BioMed Central Ltd. CC BY 2.0
La malattia di Lyme si associa ad un aumentato rischio di sviluppare linfomi cutanei a cellule B, soprattutto linfoma della zona marginale, linfoma follicolare, linfoma diffuso a grandi cellule B.
Stadio III: infezione tardiva persistente
L’infezione tardiva persistente si verifica da mesi a anni dopo la puntura.
Sono possibili manifestazioni:
- Acrodermatite cronica atrofica
- Artrite di Lyme
- Neuroborreliosi tardiva e altre manifestazioni a carico del sistema nervoso
Acrodermatite cronica atrofica e altre manifestazioni cutanee
L’acrodermatite cronica atrofica viene osservata solo in Europa, dove costituisce la manifestazione più frequente della malattia di Lyme cronica, soprattutto da B. afzelii.
Colpisce con maggiore frequenza il sesso femminile e l’età avanzata.
Esordisce alle estremità degli arti (superficie estensoria di dita, mani, piedi, polsi e caviglie) con aree di discromia blu-rossastra accompagnate da edema che si estendono con andamento centripeto.
La lesione evolve verso la sclero-atrofia cutanea.
Acrodermatitis chronica atrophicans
Copyright © 2014 Stinco et al. “Clinical features of 705 Borrelia burgdorferi seropositive patients in an endemic area of northern Italy.†TheScientificWorldJournal, CC BY
Chronic Lyme borreliosis: chronic atrophic acrodermatitis.
Lesions started from the back of the foot and spread to the inguinal and gluteal regions. Areas of uninvolved skin areas are present between the lesions
Copyright © 2017 Florens et al. “Chronic Lyme borreliosis associated with minimal change glomerular disease: a case report.†BMC nephrology. CC BY 4.0
Nel 45% dei soggetti sono presenti anche manifestazioni di neuroborreliosi.
Alcuni pazienti, con acrodermatite cronica atrofica o linfocitoma cutaneo o senza altre manifestazioni cutanee, sviluppano sclerodermie localizzate simili al lichen sclerosus, al lichen atrofico e alla morfea.
Lesions on the skin of the right lower leg of a patient with morphea
Copyright © 2022 Myszkowska-Torz et al. “Cutaneous Manifestations of Lyme Borreliosis in Children—A Case Series and Review.†Life. Licensee MDPI, Basel, Switzerland. CC BY 4.0
Artrite di Lyme
L’artrite di Lyme è la manifestazione più frequente della malattia di Lyme cronica in USA (60% dei soggetti non trattati).
Si presenta tipicamente come una sinovite mono- o oligo-articolare intermittente migrante asimmetrica soprattutto delle grandi articolazioni, in particolare del ginocchio.
L’articolazione colpita è tumefatta e calda; il dolore è modesto.
Possono formarsi cisti di Baker.
Nei bambini, la sinovite può essere accompagnata da manifestazioni sistemiche: malessere, astenia, febbre.
L’attacco acuto dura da poche settimane ad alcuni mesi.
Il liquido sinoviale è francamente flogistico ma non purulento con, in media, 25,000 globuli bianchi/µL (intervallo da 500 a 110,000/µL).
e presenza di immunocomplessi.
La PCR rileva le spirochete nel liquido sinoviale solo nel 25% circa dei casi.
Lyme arthritis: unilateral knee swelling
Copyright © 2022 Guardado and Sergent. “Pediatric unilateral knee swelling: a case report of a complicated differential diagnosis and often overlooked cause.†Journal of osteopathic medicine. CC BY 4.0
Neuroborreliosi tardiva e altre manifestazioni a carico del sistema nervoso
Le manifestazioni neuropsichiatriche più frequenti dell’infezione tardiva comprendono:
- Polineuropatia sensitiva che interessa simmetricamente le estremità degli arti (“a guanto e calzaâ€)
- Encefalomielite cronica (in Europa, associata a infezione da B. garinii) caratterizzata da deficit cognitivi, tetraparesi spastica, atassia e disturbi minzionali.
Il liquor mostra pleiocitosi linfocitaria (100 cellule/mm3), iperprotidorrachia (75-400 mg/dl) e glucosio normale. È presente produzione intratecale di anticorpi specifici. La PCR è negativa. - Encefalopatia(in USA): caratterizzata da lievi disturbi cognitivi. Il liquor può essere nella norma o presentare modesta pleiocitosi e lieve iperprotidorrachia. Può essere presente produzione intratecale di anticorpi specifici. Il neuroimaging è generalmente nella norma.
- Disturbi psichiatrici
Anatomia patologica
L’istopatologia non è specifica:
- Eritema migrans: lieve spongiosi, infiltrato infiammatorio perivascolare superficiale e profondo costituito da linfociti, macrofagi e plasmacellule e danno vascolare di vario grado, fino alla vasculite e alla trombosi.
- Linfocitoma cutaneo: denso infiltrato di linfociti B a formare strutture follicolari, talvolta con centro germinativo
- Acrodermatite cronica atrofica: nella fase infiammatoria è possibile osservare denso infiltrato infiammatorio profondo fino all’ipoderma, vasi dilatati e ectasici, assottigliamento dell’epidermide e atrofia dermica.
- Artrite: iperplasia dei sinoviociti, infiltrato mononucleato (in particolare di linfociti T CD4+) e arterite con ispessimento a buccia di cipolla della parete vasale; nelle fasi più avanzate possono essere presenti erosioni della cartilagine articolare.
B. burgdorferi è raramente visibile all’esame microscopico di sangue o tessuti
Diagnosi
È fondamentale ricordare che solo una ridotta percentuale di soggetti ricorda o è consapevole di essere stato morso da una zecca.
In presenza di un eritema migrans con anamnesi positiva per puntura di zecca o di una sindrome di Bannwarth, la diagnosi è clinica e non sono necessari ulteriori esami diagnostici.
In tutti gli altri casi, la conferma del sospetto clinico di malattia di Lyme è principalmente sierologica.
La PCR (su biopsia cutanea, sangue, liquido sinoviale, liquor) presenta sensibilità variabile: generalmente bassa sul liquor, buona su liquido sinoviale nel paziente con artrite.
L’isolamento in coltura del microrganismo è complesso e presenta sensibilità molto bassa: dà risultati positivi solo durante la fase acuta dell’infezione, in particolare dall’eritema migrans e, in misura minore, dal plasma. Anche dall’acrodermatite cronica atrofica è possibile isolare il patogeno, mentre l’esame è solitamente negativo se eseguito su liquor o liquido sinoviale.
La diagnosi differenziale della malattia di Lyme è vasta:
- Eritema migrans
- STARI (negli USA)
- Reazione allergica alla saliva della zecca
- Morso di altri artropodi
- Eritema fisso da farmaci
- Eritema multiforme
- Tinea corporis
- Erisipela
- Cellulite
- Granuloma anulare
- Eczema nummulare
- Dermatite da contatto
- Neuroborreliosi:
- Altre cause di meningite linfocitaria
- Altre cause di meningoradicolite linfocitaria (es. HIV, CMV, EBV)
- Neurosifilide
- Paralisi di Bell
- Sindrome di Ramsey-Hunt (herpes zoster oticus)
- Neoplasie
- Sclerosi multipla
- Ernia del disco
- Sindrome da stanchezza cronica
- Fibromialgia
- Cardite di Lyme:
- Febbre reumatica acuta
- Altre cause di mio-pericardite
- Anomalie di conduzione da altra causa (ischemica, infiammatoria, infettiva, infiltrativa, degenerativa, etc.): es. farmaci, infarto miocardico, sindrome di Lev-Lenègre, malattia di Chagas, sarcoidosi, amiloidosi, emocromatosi, etc.
- Artrite di Lyme:
- Artrite reattiva
- Artrite idiopatica giovanile (nel bambino)
- Artrite reumatoide atipica nell’adulto
- Febbre reumatica acuta
- Altre malattie trasmesse da zecche (sono possibili – e in alcune aree piuttosto frequenti – anche coinfezioni):
- Anaplasmosi
- Babesiosi
- Ehrlichiosi
- etc.
Sierologia
Le IgM compaiono da 3 a 4 settimane dopo l’insorgenza dell’eritema migrans e raggiungono il picco in 6-8 settimane, per poi decrescere nei mesi successivi. Il titolo delle IgM, tuttavia, può rimanere elevato a lungo anche con trattamento adeguato.
Le IgG raggiungono il picco in 4-6 mesi e possono persistere per anni.
Nelle fasi iniziali di malattia, in caso di risultato negativo è necessario ripetere l’esame dopo 3-4 settimane (tenendo in considerazione il fatto che un’eventuale terapia antibiotica blocca la formazione di anticorpi).
Nelle aree endemiche una percentuale elevata di soggetti presenta anticorpi anche in assenza di manifestazioni cliniche.
Gli anticorpi specifici vengono ricercati con test immunoenzimatico (EIA) o saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (ELISA). I test con lisati di cellule intere di Borrelia burgdorferi o antigeni purificati presentano elevata sensibilità ma bassa specificità : sono possibili falsi positivi nei soggetti con infezioni da altre spirochete o altri patogeni (sifilide, EBV, H. pylori, Ehrlichia, Babesia) o in presenza di malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide). Per questo motivo, un risultato positivo deve essere confermato con immunoblotting. Nuovi test che ricercano IgG rivolte contro un peptide costante della proteina VlsE (chiamato peptide C6) hanno mostrato maggiore specificità e buona sensibilità , dal momento che questi anticorpi tendono a formarsi molto precocemente.
La sierologia, quindi, deve essere sempre interpretata alla luce del quadro clinico.
Nei pazienti con manifestazioni da oltre un mese che non sono stati sottoposti a terapia antibiotica, una sierologia negativa esclude la diagnosi di malattia di Lyme.
La ricerca di anticorpi specifici nel liquor, soprattutto se confrontata con i livelli sierici, è di supporto nella diagnosi di neuroborreliosi.
La ricerca di anticorpi specifici nel liquido sinoviale consente di porre diagnosi di artrite di Lyme.
Terapia e prognosi
Il trattamento precoce previene la comparsa di manifestazioni tardive.
Gli antibiotici maggiormente utilizzati sono:
- Terapia per os (manifestazioni cutanee, forme non complicate, artrite):
- Doxiciclina (non nel bambino e in gravidanza)
- Amoxicillina (anche nel bambino e in gravidanza)
- Cefuroxima
- Azitromicina (non come prima scelta)
- Terapia ev (forme complicate, manifestazioni neurologiche gravi, blocco AV di III grado, artrite refrattaria alla terapia per os):
- Ceftriaxone
- Cefotaxima
- Penicillina G
Circa il 15% dei pazienti sviluppa, nelle prime 24 ore di trattamento, una reazione di Jarisch-Herxheimer, caratterizzata da un peggioramento dei segni e dei sintomi.
La maggior parte degli individui risponde bene alla terapia antibiotica, soprattutto se instaurata precocemente.
Nelle fasi tardive, l’eradicazione dell’infezione non sempre porta alla remissione del quadro.
Artrite post-infettiva
Circa il 10% dei pazienti, nonostante una terapia adeguata, sviluppa una forma di artrite persistente refrattaria agli antibiotici.
Sono a rischio soprattutto i soggetti con alcuni alleli HLA-DR (in alcuni casi gli stessi associati ad artrite reumatoide).
L’istologia mostra iperplasia sinoviale, proliferazione vascolare e infiltrato infiammatorio mononucleato (in particolare linfociti T).
La sinovite non sembra dovuta alla persistenza dell’infezione: la PCR nel liquido sinoviale è negativa, mentre risultano aumentate le citochine proinfiammatorie e le molecole di adesione.
Sindrome post-Lyme
In alcuni pazienti, nonostante una terapia adeguata, persistono sintomi, di severità molto variabile da soggetto a soggetto, che richiamano la sindrome da stanchezza cronica e la fibromialgia:
- Malessere generale
- Astenia, talvolta fino alla letargia
- Artromialgie anche invalidanti
- Cefalea
- Disturbi cognitivi, soprattutto difficoltà di concentrazione e disturbi della memoria
- Disturbi del sonno
- Depressione e ansia
Questo quadro, definito da alcuni autori “sindrome della malattia di Lyme post-trattamento†o “sindrome post-Lymeâ€, potrebbe essere dovuto allo sviluppo di una risposta autoimmune (il microrganismo non viene rilevato in nessuno dei campioni prelevati dal paziente).
La patogenesi precisa della sindrome e la correlazione con la malattia di Lyme, ad ora, non sono state chiarite.
Nelle aree endemiche, un quadro simile viene descritto anche in alcuni soggetti con alti titoli di IgG e anamnesi negativa per malattia di Lyme. Anche in questo caso, la correlazione con l’infezione da B. burgdorferi non è chiara.
In entrambi i casi, una terapia antibiotica prolungata non ha mostrato nessun beneficio.
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